Dla przykładu przytoczę tu bardziej szczegółowo leczenie zajęciowe, stosowa­ne na ogromną miarę w szpitalach psychiatrycznych. Psychoterapia osobnicza mało ma tu pola do popisu, nie tylko dlatego, że psychozy najoporniejsze są na te metody, ale i ze względu na warunki gospodarcze, przepełnienie naszych szpitali, przewagę w nich chroników, brak lekarzy psychiatrów oraz ich ogrom­ne przeciążenie pracą. Zresztą i w innych zbiorowiskach ludzkich, w których skład wchodzą ludzie psychicznie zdrowi, lekarze mają możność wywierania zbiorowego wychowawczo-leczniczego wpływu. Zakłady lecznicze rozmaitego typu, w których chorzy, wychowankowie lub mieszkańcy zmuszeni są spędzać dłuższy czas, muszą organizować takie warunki bytu i współżycia, aby spędza­ny tam czas nie wyjaławiał życia psychicznego tych ludzi, lecz przeciwnie, aby wszczepiał im lub rozbudzał w nich uczucia społeczne, aby dawał upust w poży­teczny sposób ich energii. Warunki te najlepiej spełnia i praktycznie najłatwiej­sza jest do przeprowadzenia, nawet w najtrudniejszym do opanowania środo­wisku, gdyż w szpitalu psychiatrycznym, metoda leczenia zajęcio­wego (ergoterapia).

Stworzona ona została (Simon) z myślą o chorych umysłowo, umieszczonych trwale w zakładach, może mieć jednak daleko szersze zastosowanie. Jeżeli ją przedstawimy tutaj tak, jak gdyby dotyczyła wyłącznie umysłowo chorych, to dlatego, że to, co jest wykonalne z najtrudniejszymi chorymi, da się też zasto­sować mutatis mutandis wobec zbiorowisk ludzi umysłowo zdrowych. Metoda ta (Morgenthaler) nie jest oparta na żadnym szczególnym odkryciu. Stanowi ona właściwie usystematyzowanie starej jak świat prawdy, iż praca jest dla czło­wieka korzystna, a próżniactwo szkodliwe. Leczenie pracą umysłowo chorych było od dawna tu i ówdzie stosowane. W dawnych zakładach psychiatrycznych chorzy również pracowali. Pracowali jednak ci, którzy sami chcieli pracować i ci, których do tego udało się zmusić. Nie umiano jednak w szerszej mierze stworzyć takiej atmosfery i takich warunków, aby nakłonić humanitarnymi spo­sobami do pracy przeważającą większość umysłowo chorych, u których oczy­wiście nie było przeciwwskazań do stosowania leczenia zajęciowego. Na prze­szkodzie stał nihilizm terapeutyczny w stosunku do psychoz. Dzisiaj personel lekarski i pielęgniarski ma różne od dawnego podejście do umysłowo chorych. Dzięki simonizmowi zmienił się wygląd całych oddziałów psychiatrycznych w szpitalach, zwłaszcza oddziałów dla chronicznie chorych i chorych podnieconych.

Podstawą tej metody jest ignorowanie w chorym umysłowo tego, co chorob­liwe, czego brak, natomiast systematyczna i wytrwała rozbudowa pozostałych w chorym składników zdrowych sił i uzdolnień. W chorym rozdmuchujemy po­czucie obowiązku i odpowiedzialności, nakładając na niego obowiązki, nie sztu­czne i liczące się z jego urojeniami, lecz związane ściśle z jego życiem, z jego potrzebami życiowymi, z jego prawami i słusznymi roszczeniami. Przez celowe postępowanie wpajamy mu przeświadczenie, że on sam jest odpowiedzialny za swój los. Ponieważ z chorym obchodzimy się dzisiaj nie jak ze zbrodniarzem i z ?wariatem”, tylko jak z człowiekiem, z którym przy dobrej woli obu stron można znaleźć wspólny język, przeto istotnemu .przekształceniu ulega osobo­wość pielęgniarza. Dawny dozorca, którego jedynym zadaniem było pilnowa­nie, aby natłoczeni w sali chorzy nie pouciekali, zamienił się teraz w nowo­czesnego pielęgniarza, który jako współpracownik lekarza wespół z nim pro­wadzi leczenie chorych. Psychoterapię zbiorową uskutecznia w ten sposób le­karz wspólnie z personelem pielęgniarskim. Pielęgniarz nowoczesny musi być nie tylko silny fizycznie, ale musi też mieć pewne kwalifikacje umysłowe, które by go czyniły zdolnym do współdziałania z lekarzem.

Jakiż cel przyświeca nam przy leczeniu pracą? Tylko .dobro zdrowotne chore­go i dobro społeczne. Mamy za zadanie przez pracę odciągnąć uwagę chorego od tematów chorobliwych, przywieść jego zainteresowanie z powrotem ku rze­czywistości, ku środowisku, z którego wyszedł, uspołecznić go. Ten najwyższy cel musi ożywiać cały personel szpitala, aż do najniższych jego pionków. Ciało lekarskie z dyrektorem lekarzem na czele musi promieniować tymi zasadami na podległy personel. Korzyści materialne, które z pracy chorych wynikają dla zakładu, nie mogą nigdy stać się celem w sobie. Chorzy w zyskach powinni mieć tak duży udział, aby nigdy nie powstała u nich myśl, że leczenie pracą jest wy­wieszką, pod którą skrywa się przedsiębiorstwo dochodowe. Korzyści ogólne, płynące z leczenia pracą, wyrażają się zresztą i w ten sposób, iż dzięki tej me­todzie zmniejsza się wybitnie suma żywiołów niszczycielskich, niespołecznych, które zamieniają się dzięki błogosławieństwu pracy na jednostki produktywne. Przy osiąganiu celów pamiętać trzeba o następujących zasadach:

1. Chory powinien wykonywać tylko takie zajęcia i pracować tylko wów­czas i w tym stopniu, jak tego wymaga jego dobro.
2. Niektóre prace, np. domowe, w warsztatach, w polu, muszą być, celem wyrobienia poczucia odpowiedzialności, ukończone w określonym terminie.
3. Zadaniem pielęgniarza jest kierowanie zajęciami, przy uwzględnieniu po­wyższych zasad, przy czym ani nie powinien on przybierać tonu komendy, ani nie ma chorych wyręczać, tylko pomagać tyle, ile koniecznie potrzeba, aby chory jak najsamodzielniej poruczone mu zadanie wykonał.

Warunkiem powodzenia leczniczego tak pojętej psychoterapii zbiorowej jest urzeczywistnienie następujących wymagań, bez których wytworzenie się w da­nym środowisku prawdziwego ducha pracy byłoby niemożliwością:

I. Należyta ocena wartości pracy. Zarówno pielęgniarz, jak i każdy chory muszą sobie wpoić głęboko prawdę, iż praca uszlachetnia, że nie jest przekleństwem, lecz dobrem, że kto się pracy wstydzi, ten ma błędne na­stawienie do życia, że człowiek dzięki pracy zdobył sobie w przyrodzie wyjąt­kowe i górujące stanowisko. Każda praca bez wyjątku jest lepsza od próżniact­wa. Wpajanie tych prawd praktycznie przeprowadza się przez ciągłe, konse­kwentne i demonstracyjne wyróżnianie, nagradzanie i uprzywilejowanie naj­lepszych pracowników. W stosunku do gardzących pracą nie wolno oczywiście stosować żadnych kar, jednakże łatwo jest dać im na każdym kroku do odczu­cia, że są oni jednostkami godnymi politowania, nie zasługującymi na przywi­leje takie, jak np. większa swoboda, prawo do brania udziału w rozrywkach, przydział tytoniu, dodatków żywnościowych, upominków świątecznych czy imieninowych, pewne wynagrodzenie pieniężne, jeśli warunki gospodarcze na to pozwalają itd. Jest mnóstwo sposobów, którymi można chorych zachęcić do pracy i którymi można obrzydzić im nieróbstwo. Zarzut, jakoby wówczas cho­ry pracował nie dla idei pracy, lecz dla takiego czy innego wynagrodzenia, nie jest słuszny. Ludzie zdrowi przeważnie pracują również ?tylko” dla pieniędzy. Po wtóre, jeśli uda się chorego doprowadzić do takiego stanu, iż czyni on co­kolwiek dla zaspokojenia swoich potrzeb osobistych, to i to już musi być uwa­żane za pomyślny wynik naszych usiłowań, zmierzających do wyrwania cho­rych z ich zamknięcia w sobie. Przeważająca część chorych w zakładach to schizofrenicy i inni, którzy mają skłonność do autyzmu. Po trzecie, jeśli uda się chorego nakłonić do pracy, chociażby nawet dla niskich pobudek, to z czasem wytworzy się u niego niewątpliwie zamiłowanie do wykonywanych zajęć, zwłaszcza jeśli otacza go atmosfera sprzyjająca wytworzeniu się ducha pracy.

1. Wpajanie chorym przekonania, że praca korzyst­nie wpływa na zdrowie cielesne. Na tematy tego rodzaju lekarze mogą wygłaszać pogadanki. W rozmowach z chorymi zarówno lekarze, jak i pie­lęgniarze powinni dawać wyraz takim poglądom. Chorzy na ogół chętnie wie­rzą, że praca dobrze wpływa na przemianę materii, na wzmocnienie i uspraw­nienie ciała itd. Dla słabych cieleśnie dobrać trzeba odpowiednie zajęcie. Wy­strzegać się trzeba wpajania chorym nieuzasadnionego przeświadczenia, że praca może im szkodzić na zdrowiu.
2. Energiczna propaganda wiary w pożytek płynący z pracy dla zdrowia psychicznego. Pod tym względem nierzad­ko natrafiamy u naszych chorych na mylne nastawienie do pracy. Wina tego leży w błędnym wychowaniu, w charakterze itd., ale i w błędnych poglądach, które panują wśród publiczności, a niestety i wśród lekarzy. Iluż to mamy ta­kich lekarzy, którzy w odniesieniu do chorych z psychonerwicami wydają pierw­sze zarządzenie: wstrzymać się od pracy, nie przepracowywać się, choroba po­wstała z przemęczenia. Rodzina przyjmuje takie poglądy lekarskie z zasady z uznaniem i ze swej strony czyni wszystko co możliwe, aby chorego uchronić od ?przepracowania”. Poglądy takie są szkodliwe również w przypadkach prze­wlekle przebiegających psychoz, jeśli brak szczególnych przeciwwskazań, o któ­rych będzie mowa osobno. Zakaz pracy zazwyczaj pogłębia skłonność chorego do autyzmu, powoduje zerwanie resztek styczności łączącej chorego ze świa­tem rzeczywistości, a w dalszym następstwie stwarza ujemne nastawienie do psychoterapii zbiorowej, której w szpitalu istotnym składnikiem jest leczenie zajęciowe. W przypadkach tych, gdy proponujemy choremu zajęcie, zwykle chory i rodzina stawia opór, powołując się uporczywie na zdanie na początku zasłyszane: jemu praca przecież szkodzi. Poglądy takie powinno się zwalczać od pierwszego dnia pobytu chorego. Aby go ani chwili nie utrzymywać w prze­konaniu, że przybył do zakładu dla bezczynności leczniczej, powinno się go możliwie zaraz po przybyciu zatrudnić. Leżenie w łóżku w okresie obserwacyj­nym nie jest potrzebne w większości przypadków. Do badania chory każdora­zowo może się rozebrać, rozmaite pomiary i spostrzeżenia nie trwają tak dłu­go, aby chory musiał całymi dniami leżeć w łóżku. Z wyjątkiem przypadków, w których hamowanie ochronne wyklucza zastosowanie tej zasady oraz trafia­jących się raczej rzadko przypadków współistnienia choroby cielesnej, wszys­cy nowo przyjęci chorzy powinni od pierwszej godziny wchodzić w środowis­ko innych chorych już pracujących i mających dodatnie nastawienie wobec leczenia zajęciowego. Chory uważa w ten sposób pracę za coś zupełnie natural­nego, a gdyby przyniósł ze sobą jakieś mylne poglądy, to na żywych przy­kładach, z ust lekarza i z ust innych chorych dowie się, że jego zapatrywania są mylne. Praca bowiem działa korzystnie na układ nerwowo-psychiczny, pod­nosząc samopoczucie, wyrabiając samoopanowanie, wytrwałość, energię, zdol­ność pokonywania przeszkód i usilnego osiągania celu itd. Nawet cięższe obja­wy chorób psychicznych słabną pod wpływem pracy, a pogarszają się bez ra­tunku, gdy chory zasklepiony w sobie, mający za dużo wolnego czasu, bezczyn­nie spędza czas w łóżku lub wałęsa się. Nowoczesne szpitale psychiatryczne poznać po wysokim odsetku chorych pracujących, a w ślad za tym po małej liczbie oddziałów dla pacjentów agresywnych, po ciszy i spokoju panujących w oddziałach. Przyczyniają się do tego nie tylko nowoczesne metody leczenia aktywnego, ale i głównie zatrudnienie chorych, które jest najlepszym i nie­zastąpionym przejściem do uspołecznienia umysłowo chorego i do związania go z powrotem ze środowiskiem rzeczywistości.

IV. Samo wykonawstwo psychoterapeutyczne ma w rę­ku personel pielęgniarski. Jeżeli praca wysuwa się na czoło zadań leczniczych, to musimy od nowoczesnego pielęgniarza wymagać następujących warunków:

1. Musi on sam najlepiej znać rodzaj zajęcia, nad którego wykonywaniem czuwa. Pielęgniarka, która sama nie umie szyć, nie nadaje się na kierowniczkę szwalni zakładowej. Kwalifikacje na pielęgniarzy psychiatrycznych są dzisiaj zupełnie odmienne niż w jakichkolwiek innych dziedzinach pielęgniarstwa. Za­kład musi być zaopatrzony w warsztaty rzemieślnicze i inne urządzenia do pra­cy. Są to najcenniejsze narzędzia psychoterapii zbiorowej, bez których nowo­czesny szpital spadłby z powrotem do rzędu więzienia. Równolegle z tym ukła­dają się wymagania, jakie stawiamy personelowi pielęgniarskiemu w szpita­lach psychiatrycznych. Obok mnóstwa zalet intelektualnych i moralnych muszą pielęgniarze mieć jakiś fach, który by się przydał przy kierowaniu zajęciem chorych. W tę stronę przesuwać się powinien coraz bardziej punkt ciężkości służby pielęgniarskiej.
2. Na to, żeby w tym duchu praca szła naprzód bez niebezpieczeństw, pielęg­niarz dobrze musi być obeznany z warunkami miejsca pracy. Jeśli odbywa się ona na wolnym powietrzu, musi znać okolicę, musi wiedzieć, jakie tu są możli­wości ucieczki, utopienia się, ukrycia lub uszkodzenia ciała. O podobnych moż­liwościach myśleć trzeba również, gdy praca odbywa się w przestrzeniach zam­kniętych.
3. Pielęgniarz musi dobrze znać osobiste właściwości poszczególnego chorego. Musi znać jego charakter, przyzwyczajenia, zainteresowania, jego dobre, złe i niebezpieczne strony. Od nowoczesnego pielęgniarza wymagamy ponadto, aby znał w ogólnym zarysie psychiatrię. Musi on bowiem znać choroby i ich prze­bieg u chorych powierzonych jego opiece. Znając jednostkę chorobową oraz właściwości osobnicze każdego chorego, pielęgniarz może w dość szerokim za­kresie indywidualizować, dostosowując zajęcie do potrzeb, zainteresowań, cho­robliwych właściwości oraz zdolności każdego chorego.
4. Pielęgniarz musi mieć na względzie i w pamięci pewne szczególne wska­zówki. Musi wiedzieć, że ma do czynienia nie ze zdrowymi pracownikami, lecz z ludźmi chorymi, którzy inaczej reagują na te same podniety. I tak np. umysło­wo chorzy, zwłaszcza na początku leczenia zajęciowego, męczą się daleko szybciej niż zdrowi. Pielęgniarz musi nieustannie mieć na oku wszystkich po­wierzonych sobie chorych, aby indywidualnie zarządzać w razie potrzeby przerwę w pracy. Godziny zajęć i większe przerwy powinny być zresztą okreś­lone raz na zawsze regulaminem. Niezależnie jednak od tych przepisów pielęg­niarz ma prawo zezwalać poszczególnym chorym na przerwy w zajęciach, jeśli zauważy, iż stan chorego tego wymaga. Są zresztą chorzy, dla których przer­wy w zajęciach są szkodliwe, gdy pozostawieni sobie poddają się natychmiast swojej skłonności do zamykania się w sobie lub do popadania w inne chorobli­we stany. Takiego samego indywidualizowania wymaga sprawa zmiany zajęć. Są chorzy, którzy nadają się tylko do jednego zajęcia, drobiazg, który ich od­ciąga od tego zajęcia, działa na nich drażniąco. Chorym tego typu powinno się pozwolić na jak najdalej posuniętą specjalizację. Inni chorzy pragną jednak od czasu do czasu zmiany zajęcia. Takim życzeniom musi pielęgniarz w miarę możności iść na rękę.
5. Osobnym zagadnieniem jest odpowiednie dobranie zajęć do objawów cho­robowych. Bywają przypadki, iż dane zajęcie wpływa podniecająco na chorego lub np. u chorych przygnębionych zwiększa ich lękliwość. Stany takie wyma­gają czasem zastosowania leczenia osobniczego. Niekiedy przypadkom tym można zapobiec przez zmianę zajęcia lub przez zrobienie przerwy w pracy. Wi­dać z tego, jak bacznie obserwować musi pielęgniarz swych chorych, aby za­wczasu zrobił tego rodzaju spostrzeżenie i umożliwił wczesne wkroczenie zapo­biegawcze lub lecznicze. Pielęgniarzowi nie wolno tracić z oczu nawet chorych na pozór spokojnych, gdyż równowaga psychiczna każdego z nich może się oka­zać chwiejna. Czasem drobna podnieta może spowodować nieobliczalne następ­stwa, z którymi pielęgniarz musi się liczyć zawczasu. Musi on ponadto mieć niewyczerpaną cierpliwość, nie zrażając się ani na oka mgnienie opornością chorych, ich niedołęstwem, niszczycielstwem itd. Praca ma chorych odwieść od objawów chorobowych, jednak nie w tym znaczeniu, aby mogła wpływać lecz­niczo na przyczyny, lecz poprzez usilne i wytrwałe odciąganie uwagi i zaprzą­tanie jej wszystkim, byle tylko nie wytworami psychozy.
6. Na to, aby wytworzył się w danym środowisku prawdziwy duch pracy, trze­ba aby wszyscy chorzy pracowali. Wstrzymywanie się od pracy niektórych wpływa ujemnie, nawet zaraźliwie na innych. Zarówno dobry przykład jak i zły mają właściwość zarażania. Aby ożywić w znaczeniu ergoterapii wszystkich chorych tym, co nazywamy duchem pracy, trzeba odpowiedzieć na pytanie, dla­czego to właściwie niektórzy chorzy wstrzymują się od zajęć, nie chcą praco­wać. Odpowiedź na to pytanie ujmujemy zazwyczaj w następujące cztery gru- py:
7. Lenistwo. Trzeba się tu przychylić do zdania Simona, że lenistwo jako wada wrodzona jest czymś wyjątkowym. Zarówno dziecko, jak i człowiek dorosły mają naturalny pęd do ruchu i do zajęć. Chorym naszym musimy w każdym razie wciąż wpajać przekonanie, iż pęd do pracy jest objawem zdrowym, a pęd do bezczynności wyrazem choroby. Błędy wychowawcze, z których pochodzi lenistwo, dotyczą zresztą nie tylko chorych, ale i olbrzy­miej liczby zdrowych ludzi, którzy nie nabyli jeszcze socjalistycznego stosunku do pracy. Błędy te polegają na wpajaniu dzieciom przeświadczenia, że praca jest przekleństwem, przykrym obowiązkiem, konieczną dla ubogich hańbą. Za wyraz szczęścia uważa się natomiast bezczynność, trawienie czasu na sa­mych rozrywkach itd. Poglądom takim przeciwstawiać można obrazy próżnia­ków, którzy goniąc tylko za rozrywkami lub wałęsając się bezczynnie dopro­wadzają siebie i swoją rodzinę do zupełnej ruiny. Organizując leczenie zaję­ciowe wystrzegać się musimy podobnych błędów wychowawczych. Nie wolno chorych karać pracą lub nagradzać prawem do bezczynności, nie wolno na­rzucać im zajęć, przez które znienawidziliby w ogóle wszelką pracę. Są to wszystko proste prawdy, o których się jednak, jak uczy praktyka życia co­dziennego, zbyt często zapomina.
8. Niechęć tylko do pewnych gatunków zajęć. Nie musi tu chodzić tylko o zamiłowanie, a więc gdy chory dlatego nie pracuje, że nie powierzono mu zajęcia, do którego wziąłby się z przyjemnością. Trzeba tu bowiem zważyć, czy też przypadkiem chory nie ma zbyt wygórowanych i urojonych wymagań czy zamiłowań. Jeśli tak jest, to czasem nie jest łatwo wykorzenić z chorego poglądy, którymi się karmił od dzieciństwa i które ze strony urojeniowej do­znały wzmocnienia. Cierpliwe i taktowne wpływanie na chorego w wielu przypadkach doprowadza do tego, iż przestaje on niższe zajęcia uważać za uwłaczające jego czci. W każdym przypadku trzeba najpierw wybadać, jaki rodzaj zajęcia odpowiadałby choremu najbardziej.
   1. Na wstrzymywanie się od zajęć częstokroć miewa wpływ szkodliwy ro­dzina chorego lub też inni chorzy, tzw. intryganci. Głupota rodziny pod tym względem posuwa się czasem nieprawdopodobnie daleko. Odwiedzający cho­rego członkowie rodziny wprost go buntują przeciw pracy, wpajając mu twierdzenie, że nie przyszedł do szpitala, żeby pracować, tylko żeby się leczyć, że zakład wyzyskuje go każąc mu darmo lub półdarmo pracować, że nie będzie zwolniony, jeśli będzie dobrym pracownikiem itd. Zapatrywaniom takim prze­ciwdziałamy nie tylko słowem, ale i czynem. Chorzy muszą widzieć naocznie, iż zwalnia się właśnie tych, którzy dobrze pracując wykazują największą tężyznę życiową, a tym samym składają dowód swojego zdrowia psychicznego. Niedozwoloną jest rzeczą przetrzymywanie chorych ponad wskazania lekar­skie tylko dlatego, że są oni dzięki swojej pracowitości pożyteczni dla za­kładu. W przypadkach takich względy lekarskie muszą brać górę nad korzyś­cią materialną. Warsztaty są narzędziem leczenia i nie muszą być opłacalne, tak jak apteka nie może w szpitalu być źródłem dochodów. Zresztą zwalnianie dobrze pracujących stanowi ogromną zachętę dla innych, a więc w ostatecz­nym wyniku przysparza korzyści gospodarczej zakładowi. Natomiast przetrzy­mywanie dobrych pracowników szerzy rozgoryczenie i nieufność, odwodząc innych od pracy, a więc przyczynia zakładowi strat. Postępowanie z chorymi musi być bezwzględnie uczciwe, jeśli chcemy na nich wywierać wpływ wychowawczo-leczniczy. Wszelkie podejrzliwości wymienionego rodzaju trzeba odpierać przede wszystkim konsekwentną i obie strony wiążącą linią postępo­wania. Na rodziny, które w ujemny sposób wpływają na chorych, trzeba wy­wierać uświadamiający wpływ. Gdyby perswazja nie pomogła, nie należałoby się wahać z zakazem odwiedzin. Surowo postępować musimy z tzw. intrygan­tami. Są to chorzy, którzy wyśmiewają pracujących, szerzą ducha buntu i go­ryczy. Takich należy bezzwłocznie odosobnić, gdyż zdolni są czasem w krót­kim czasie zatruć atmosferę i zabić ducha pracy w najlepiej postawionych oddziałach roboczych.
   2. Na ostatnim planie stawiamy dopiero samą chorobę jako przyczynę wstrzymywania się od zajęć. Każde cierpienie cielesne lub psychiczne może tu wchodzić w grę. Ale i tu personel pielęgniarski powinien myśleć o jak najrychlejszym zatrudnieniu chorego. Nawet w najcięższych stanach psycho­tycznych chorzy miewają chwile, w których są podatni na perswazje i dobry pielęgniarz niejednokrotnie umie z takiej chwili skorzystać i nawiązawszy z chorym styczność, przykuć jego uwagę do zajęcia. Zresztą równolegle z psy­choterapią lekarz przeprowadza zabiegi, które prędzej czy później mogą dać trwałą lub przemijającą poprawę stanu psychicznego chorego. Na tę doniosłą chwilę musi pielęgniarz być przygotowany. Podobnie wykorzystuje się wy­jątkowe chwile, np. stany hipoglikemiczne lub stany przyćmienia świadomości po wstrząsach elektrycznych i kardiazolowych, aby nawiązać łączność psy­chiczną z chorym dla celów psycholeczniczych. Możemy wówczas zaintereso­wać chorego pracą. Jest to pomost ku światu realnemu, cel naszych wysiłków psycholeczniczych.

7. W sprawie środków przymusowych trzeba podkreślić z naciskiem, że nie są one godne nowoczesnego psychoterapeuty. Nie mówiąc już o karach cie­lesnych, wszelkie środki przymusowe wywierają wpływ psycholeczniczy ujem­ny, potwierdzając choremu, iż słusznie uważa się za prześladowanego, za cie­miężonego, za uwięzionego, otoczonego wrogami itd. Z nowoczesnych szpitali psychiatrycznych nie na to znikły separatki, kaftany bezpieczeństwa, kneble, kajdany, chłosta itp., aby w ich miejsce wprowadzać roboty przymusowe, ka­torgę lub więzienie. Atmosfera zakładu musi być przesiąknięta duchem szpital­nictwa, nie może tchnąć karą, zemstą lub pogardą, musi promieniować socja­listycznym stosunkiem do chorego człowieka. Cały personel szpitalny musi się tą ideologią na wskroś przejąć, jeśli psychoterapia zbiorowa nie ma być tylko płaszczykiem dla pokrycia wyzysku lub pozłotką murów więziennych. Do ko­góż, jak nie do pielęgniarzy, ma się ten wzniosły zew zwracać. To oni pamiętać muszą, że ostrym rozkazywaniem, środkami przymusowymi nie można z po­żytkiem dla stanu psychicznego szerzyć ducha pracy. Cel ten osiągnąć można o wiele łatwiej, zwracając się do chorego po przyjacielsku, przemawiając doń na rozum, świecąc mu niezłomnie własnym przykładem pracowitości, sumien­ności, kultury i humanitaryzmu. Pochwała, zachęta, nagroda, uśmiech więcej zdziałają niż bicz, strzykawka karna, sponiewieranie godności ludzkiej, sztur­chaniec lub puste, gołosłowne moralizatorstwo. Nowoczesny pielęgniarz krąży wśród oddanych jego pieczy chorych, jak opiekunka w przedszkolu wśród dzieci, a nie jak dawny kapral na podworcu koszar. Pielęgniarz nie może też podpierać bezmyślnie ściany, patrząc obojętnie, jak chorzy rozłażą się po sali, szukając z sobą zwady. Musi on czynnie z nimi współdziałać, temu pokazać jakiś fachowy chwyt, tego zbudzić z odrętwienia podsuwając mu zajęcie, tam­temu szepnąć słowo zachęty, owemu poprawić coś źle wykonanego itd. Służba pielęgniarska tak pojęta zatraca stopniowo wszelkie cechy dozorowania, a na­biera cech posłannictwa wychowawczego. W takiej atmosferze nawet przykre objawy chorobowe przestają być powodem zadrażnień. Pielęgniarz pomija wszelkie dziwactwa lub objawy jakichś skłonności niespołecznych wymow­nym milczeniem, łagodną, zawstydzającą uwagą, wzruszeniem ramion, ignoro­waniem. Ten pośredni sposób jest skuteczniejszy w większości przypadków niż bezpośrednia walka z objawami, wywołująca częstokroć zawzięty opór, podniecenie i pogorszenie. W tych warunkach tylko rzadko zachodzi potrzeba przejściowego odosobnienia osób, które swoim zachowaniem zakłócają drugim spokój.

V. W leczeniu pracą odróżnić można następujące stopnie zatrud­nienia, mające organizacyjnie niemałą wagę. Otóż większość chorych na­daje się do rozmaitych zajęć. Ci jednakże, którzy wśród pokonywania trud­ności muszą być do zajęć wprowadzeni, przechodzą stopniowo różne szczeble od najniższych począwszy. Następujące stopnie da się tutaj odróżnić:

1. Pierwszym stopniem jest w ogóle nawiązanie do nastawienia chorego wobec zajęcia. Chodzi tu o wybadanie zamiłowań chorego, jego niechęci do pewnych zajęć, przydatności do innych. Nawiązanie styczności z chorym w tych punktach jest warunkiem powodzenia naszych usiłowań.
2. Stopień ubocznego zajęcia polega na tym, że nie poruczamy choremu żadnego specjalnego zadania, lecz pobudzamy go do zajęć, nawiązując czy to do gier, do sportów,, do zabawy, czy nawet do objawów chorobowych. W tym ostatnim przypadku przetwarzamy chorobliwe popędy chorego na czynność pożyteczną. I tak np., jeśli chory przejawia popędy niszczycielskie w ten spo­sób, iż drze i niszczy wszystko, co mu popadnie pod rękę, dajemy mu do darcia np. włókna do wyrobu mat, wełnę do wyrobu materiałów wełnianych, gałganki, które po rozsnuciu przetwarza się na kołowrotkach na tworzywo do wyrobu chodników i ścierek itd. Kto nie widział osobiście, jak pomyślne wyniki osiąg­nąć można w ten sposób u beznadziejnie zdawałoby się chorych chronicznie, ten może nie wierzyłby w skuteczność tego rodzaju rehabilitacji. Wielu cho­rych prosi czasem samorzutnie o powierzenie im zajęć, w których wyładowa­liby nadmiar swych sił. Do takich zajęć zaliczyć można ręczne pranie bielizny, rąbanie drzewa, niektóre prace rolne i ogrodowe itd. Stadium to jest z natury rzeczy przejściowe. Po osiągnięciu jego, dążyć trzeba do nakłonienia chorego do zajęć wydajniejszych.
3. Stopień regularnej pracy. Tu zaliczyć można sprzątanie w obrębie budyn­ku, pewne prace specjalne wykonywane w sali, np. szycie, robienie pończoch, hafty, lepienie torebek aptecznych lub kopert, przepisywanie itp. Prace te moż­na już łatwiej zorganizować według ścisłego podziału godzin.
4. Stopień pracy poza oddziałem. Zajęcia te odbywają się w drużynach, któ­re pod dozorem fachowych pielęgniarzy pracują w ogrodach, na roli, w ko­szykami i innych podobnych miejscach zatrudnienia. Wtrącić tu trzeba ogól­niejszą uwagę, iż powierzane chorym zajęcia muszą mieć jakiś sens. W pew­nym zakładzie praca polegała na rozdzielaniu zsypanych razem ziaren grochu i owsa; po dokonaniu tego zajęcia, owies z grochem z powrotem zsypywano, po czym leczenie pracą rozpoczynało się na nowo. W innym zakładzie znowu chorzy zamiatali podwórze, po dokonaniu czego pielęgniarz kopniakami roz­trącał z powrotem kupy śmieci, po czym chorzy rozpoczynali dzieło od po­czątku. I tak w kółko. Przykłady te są antytezą simonizmu. Nawet najgłupszy chory połapie się na bezmyślności i niedorzeczności takich zajęć, których wpływ wychowawczy może być tylko szkodliwy. Chory musi widzieć pożytek płynący z wykonywanego zajęcia, jeśli ma być mowa o oddziaływaniu psychagogicznym.
5. Stopień zajęcia w warsztatach. Ci chorzy są już specjalistami w wyższym znaczeniu. Pracują w introligatorni, pracowniach szewskich, krawieckich, tkackich, włókienniczych, kilimiarskich, w szwalni, stolarni itd. Rozumie się przez się, że do kierowania pracami tego typu nie wystarczy wykształcenie pielęgniarskie. Toteż wszystkie dobrze postawione szpitale zatrudniają instruk­torów, którzy są fachowcami w różnych dziedzinach rzemiosła. Pracownicy ci muszą jednak pamiętać, że mają do czynienia z inwalidami, w tym wypadku inwalidami psychicznymi i że są współpracownikami zespołu lekarsko-pielęgniarskiego, służącymi wspólnym celom psychagogicznym. Zdarza się niekiedy, że taki instruktor, nie rozumiejący należycie swoich zadań, odsyła z powrotem na oddział chorego, z którym ma trudności z powodu małej wydajności w pra­cy lub dziwactw wpływających źle na produkcję. Instruktor ten nie rozumie swej racji bytu. Jego zadaniem jest właśnie zachęcanie do pracy chorych niechętnych, ospałych, spowolniałych, obojętnych. Nie wystarczy jego biegłość zawodowa. Musi on mieć kwalifikacje psychoterapeuty. Inteligentnych cho­rych, posiadających wykształcenie w określonym kierunku, zatrudnia się w miarę możności według ich kwalifikacji, w bibliotece, w kancelarii itd. Tutaj rolę personelu pomocniczego w leczeniu zajęciowym spełniają urzędnicy odpo­wiedniego działu pracy.
6. Najwyższy stopień: praca bez dozoru. Nadają się do niej tylko chorzy, których stan psychiczny nie budzi najmniejszych obaw co do bezpieczeństwa osobistego lub Ogólnego. Zależnie od zdolności i wykształcenia powierza się im rozmaite mniej lub więcej odpowiedzialne zadania. Okazane im w ten sposób zaufanie wzmaga u nich poczucie odpowiedzialności ? stan więcej sprawia­jący radości, niż to się wielu zdrowym wydaje.

VI. Znaczenie rehabilitacyjne odpoczynku i rozrywek. Dzień cały od obudzenia do spoczynku nocnego nie może być wypełniony samą pracą. Wszystkie godziny dnia podzielone muszą być sprawiedliwie mię­dzy zajęcia i godziny odpoczynku i rozrywek. Godziny odpoczynku są ze sta­nowiska psycholeczniczego stokroć ważniejsze, niż to się diugi czas sądziło. Nie wolno żadną miarą dopuścić do tego, aby zdobycze osiągnięte pracą szły na marne w wolnych chwilach. Po spędzonym pracowicie dniu godziny spo­czynku są przyjemnością i koniecznością, trzeba wszakże uważać, aby dla niektórych nie stały się powodem szkód psychicznych. Organizacja leczenia zajęciowego musi przeto uwzględniać i wciągać w jednolity plan zarówno zajęcia, jak i rozrywki, wszystko to w imię celów wychowawczo-leczniczych. Trzymać się tu trzeba następujących wytycznych:

1. Rozrywki nigdy nie powinny się wysuwać na miejsce naczelne, a tym bardziej nie powinny odrywać chorych od zajęć. Godziny zajęć i rozrywek powinny być ściśle od siebie odgraniczone. Tylko niektóre rozrywki dadzą się czasem pogodzić z zajęciami, np. muzyka lub głośne czytanie z szyciem itp.
2. Rozrywki nie powinny sprzyjać zaburzeniom psychicznym, np. psychopata ze skłonnościami do oszustw nie powinien czytywać powieści kryminalnych, erotoman powieści erotycznych itd. Nie uważamy pisywania pamiętników za zajęcie pod względem leczniczym skuteczne, jeśli chory w pamiętnikach tych snuje swoje urojenia. Podobnie pieniaczom nie należy zezwalać na pisywanie zażaleń, skarg sądowych itd. Popularna zasada niesprzeciwiania się umysłowo chorym musi być raz na zawsze porzucona. Jeśli chory twierdzi, że jest królem, to nie dajemy mu korony i berła (jak np. na słynnym rysunku Kaulbacha z 1826 r., przedstawiającym wnętrze domu obłąkanych), lecz staramy się wy­perswadować mu jego urojenia. Rozrywki czy zajęcia, które by utrzymane były w duchu niesprzeciwiania się urojeniom, stanowiłyby odwrotność naszych za­mierzeń leczniczych. Wszyscy, którzy stykają się z chorymi, muszą być po­uczeni, że urojenia należy ignorować. Jeżeli sprzeciwianie się drażni chorego, należy rozmowy na takie tematy przerywać, kierując uwagę chorego konsek­wentnie i cierpliwie ku rzeczywistości. Perswazja należy oczywiście tylko do lekarza. Z zachowania całego otoczenia chory musi jednak zawsze widzieć, że nikt w jego urojenia nie wierzy. Takie postępowanie przyspiesza i ułatwia proces tzw. korygowania.
3. Rozmowy między chorymi są sprawą wielkiej wagi. Ich treść ma duże znaczenie dla stworzenia korzystnej atmosfery psychoterapeutycznej. Na ogół biorąc, zwłaszcza zgromadzone w pewnej liczbie kobiety uprzyjem­niają sobie wzajemnie życie opowiadaniem o swoich dolegliwościach i o przej­ściach związanych z chorobą. Nowo przyjęta chora, która wejdzie w środo­wisko pełne skarg i utyskiwań, poddaje się tej posępnej atmosferze i cierpi podwójnie, gdyż dają się jej we znaki jej własne objawy i cudze, podane wśród pesymistycznych sugestii.

Na oddziałach nerwicowych męskich panuje zwykle nastrój nieporównanie pogodniejszy, nawet gdy zejdą się ciężko chorzy. Mężczyźni bezwiednie lub świadomie starają się oderwać od przygniatającej ich tematyki bólu i zgryzo­ty, i zająć swe umysły czymś przyjemniejszym: grają w karty, szachy, war­caby, ping-ponga, łatwiej organizują wspólne rozrywki, w rozmowach starają się poruszać tematy jak najbardziej odległe od osobistych zmartwień i cier­pień. Kobiety wprost przeciwnie, same sobie psują nastrój. Aby wpłynąć sku­tecznie na tematykę prowadzonych rozmów, należy zawsze wyszukać kilku światlejszych członków grupy i powierzyć im wywieranie w tym kierunku wpływu na współchorych. Zwykle chorzy sugestie takie przyjmują wdzięcznie i chętnie, i umawiają się, że o przykrych sprawach życiowych, a zwłaszcza o chorobach, nie będą rozmawiali. Pod wpływem owych światlejszych jedno­stek w grupie unikają rozmyślnie przykrej tematyki i wolny od zajęć i od leczenia czas starają się zaprzątnąć w taki sposób, aby pobyt nie był źródłem ujemnych i szkodliwych urazów, lecz stał się wytchnieniem.

1. Stosunek rozrywek do zajęć może być dwojaki. Albo rozrywki stanowią wstęp, dalszy ciąg lub uzupełnienie zajęć, albo też przeciwstawiają się zaję­ciom jako wytchnienie po pracy, odpoczynek, oderwanie uwagi. Chorzy nie pracujący, chociaż do zajęć zdolni, nie powinni mieć prawa do udziału w roz­rywkach. Następujące rozrywki wchodzą tu w grę:

Czytanie. Zakład powinien rozporządzać jak największą biblioteką. Czytanie indywidualne odbywać się może tylko w przerwach między zajęcia­mi lub po skończonych zajęciach i dozwolone jest tylko dla chorych pracu­jących. Czytanie zbiorowe daje ogromne korzyści leczniczo-wychowawcze. Rolę lektora powinien odgrywać w miarę możności jeden z chorych albo pielęgniarz. Lektura musi być dostosowana do poziomu inteligencji i zainteresowań chorych. Nie trzeba podkreślać, że poziom wykształcenia pielęgniarza, który należycie ma spełniać zadania, związane z budzeniem zainteresowania dla lektury, musi być wysoki. Musi on też w sposób taktowny wyrabiać w chorych poczucie odpowiedzialności za możliwe uszkodzenie książek i czasopism. Pisanie i czy­tanie mają zresztą znaczenie rozpoznawcze. Każdy nowo wstępujący chory powinien napisać własnoręcznie życiorys. Pielęgniarz, który pomaga choremu pisać życiorys lub nie powstrzyma od takiej pomocy drugich chorych, składa dowód, że nie rozumie, o co tu chodzi lekarzom. Znaczenie rozpoznawcze mają też rysunki chorych. Jeżeli chory okazuje skłonność do wypowiadania w sło­wie lub w rysunku swoich urojeń i dziwactw, musimy uwagę jego, choćby nawet zdradzał uzdolnienie, zwrócić w zupełnie innym kierunku. Na pisywa­nie listów do rodziny zezwalamy chorym tym chętniej, im większą pilność okazują w zajęciach oraz im lepiej i nienaganniej się zachowują.

Muzyka stanowi nierzadko wielką przyjemność nawet dla chorych zniedołężniałych umysłowo. Należy jednak uważać, aby przesadne uprawianie muzyki nie drażniło chorych niemuzykalnych lub nie znoszących w danej chwili muzyki. Personel pielęgniarski powinien zachęcać chorych muzykal­nych do grywania na instrumentach, do tworzenia chórów lub zespołów mu­zycznych. Muzyka w wysokim stopniu uspołecznia chorych umysłowo, na ca zwracali uwagą już starożytni.

Zabawy, gry, sporty, przechadzki itp. ożywiają ogromnie życie zbioro­we, wyrywając z autyzmu niejednokrotnie nawet ludzi najbardziej nietowarzyskich i niespołecznych. Dobry pielęgniarz powinien być niewyczerpany w inicjatywie i pomysłowości, byle tylko nie pozostawiać chorych na pastwę samotności. Jeżeli lekarz do tych spraw przywiązuje wagę, jeżeli ocenia war­tość personelu według tego, jak on pojmuje swe zadania w sensie powyższych zasad, to zdoła na swoim oddziale zawsze, choćby chodziło o najgorszych chorych, zaszczepić ducha pracy i wytworzyć atmosferę społecznego współ­życia mieszkańców. Rozrywki są wówczas dla chorych nagrodą, dla której gotowi są powściągnąć najgorsze narowy.

Zabawy taneczne, przedstawienia teatralne, a dla wierzących nabożeństwa, są to chwile, na które chorzy na długo przedtem się cieszą. I tu konsekwentnie trzymać się trzeba zasady, że ma to być nagroda dla zachowujących się naj- poprawniej, a pominięcie dla tych, którzy nie umieją opanować niespołecz­nych popędów, są leniwi, oporni, sieją ducha buntu i intrygują. W praktyce- personel nierzadko o tym zapomina, że zabawy taneczne służą wyłącznie tylko> dla przyjemności chorych. Powinni w nich brać udział pielęgniarze, pielęgniarki i lekarze. Obowiązuje zasada bezwzględnej równości wszystkich. Członkom personelu nie wolno bawić się między sobą. Nie wolno okazywać chorym pod żadnym pozorem lekceważenia, pogardy lub obrzydzenia. Personelowi nie wol­no wyróżniać miłych chorych i przystojnych, a pomijać, odmawiać tańca, uni­kać lub traktować ozięble chorych starszych, brzydkich, zniedołężniałych, wstrętnych cieleśnie, niezgrabnych w tańcu, zachowujących się nienormalnie. Chorych nieśmiałych trzeba usilnie i serdecznie zapraszać do wspólnej zabawy i do tańca. Jest to czasem dla personelu przykry obowiązek, lecz konieczny i leczniczo doniosły. Nieprzestrzeganie tych przepisów zamienia zabawę w wiel­ką przykrość dla chorych, pogłębia ich niewiarę w siebie, zmraża ich skłonności towarzyskie i tym samym popycha ich do autyzmu.

Do harmonijnej całości psychoterapii zbiorowej należy życie religii- n e chorych. Sprawa ta musi być należycie postawiona. Istnieje duszpaster­stwo psychiatryczne i psychiatria pastoralna, oparta na współpracy z medy­cyną. W zakładzie zamkniętym obowiązują zasady, wynikające z dekretu o ochronie sumienia, z uwzględnieniem potrzeb psycholecznictwa. I tak:

1. Do życia religijnego chorych należy się odnosić z taktem i z uszanowa­niem. Bez względu na swe osobiste przekonania, personelowi nie wolno prze­ciwstawiać się zdrowym przejawom wiary chorych. Hamować należy jedynie skłonności sekciarskie o wybujałości zakłócającej porządek. Pod żadnym po­zorem nie wolno dopuszczać do tego, aby chorzy modlitw używali za wymówkę od pracy. W takich razach trzeba chorym wpajać pogląd, że spełnianie co­dziennych obowiązków i praca są pierwszym warunkiem dobrze pojętej poboż­ności. Wyśmiewanie jednakże pewnych wybujałości życia religijnego jest nie­właściwością. Na podobnych zasadach musi być oparte współżycie różnych wyznań religijnych. Z drugiej strony, nie wolno zmuszać do praktyk religij­nych chorych niewierzących.
2. Przejawy życia religijnego u rozmaitych chorych miewają różne znacze­nie. U schizofreników praktyki religijne bywają zazwyczaj czymś powierz­chownym, formalnym, zmechanizowanym. Uczucia religijne epileptyków od­znaczają się znamienną lepkością, ceramonialnością i bezpośredniością prze­żyć. Ta ostatnia cecha dochodzi do głosu w wizyjnym charakterze omamów. Praktyki religijne epileptyków nacechowane są pedantyzmem, pilnością i bigoterią. Histerycy wnoszą tu natomiast pierwiastek teatralny, przesadę, sugestywność. O tych odmiennych właściwościach personel pielęgniarski musi wiedzieć. Konieczne tu są osobnicze zasady postępowania, aby wybujałości mogły ulec uśmierzeniu.

3. Na szczególną uwagę zasługuje życie religijne melancholików. Ciężkie stany depresji mają to do siebie, iż lektura religijna i praktyki raczej zwięk­szają urojenia grzeszności, poczucie winy, lęk i rozpacz. Ksobne nastawienie tych chorych sprawia, iż wybiórczo wchłaniają wszystko to, co zdaje się zawierać potępienie ich uczynków, pogardę dla nich, poniżenie, groźbę, zapo­wiedź potępienia itd. W tych przypadkach raczej należy zmierzać do odcią­gnięcia uwagi chorego w innych kierunkach, hamując taktownie jego zapędy religijne. Współpraca obeznanego z psychopatologią kapelana może tu oddać duże usługi.

1. W świetle nauki Pawłowa leczenie zajęciowe nabiera zu­pełnie innego znaczenia. Poprzednio rozpowszechniony pogląd, jakoby cho­dziło tu o rodzaj psychiatrycznego reżimu dla wykorzystania resztek zdolności do pracy, jest poglądem mylnym. Leczenie zajęciowe powinno być zróżnico­wane na podstawie patofizjologicznego pojęcia zaburzeń psychicznych i ich rozwoju. Powstawaniu nowych dynamicznych stereotypów w wyniku pracy towarzyszy nie tylko uczucie rześkości i radości, ale kryje się w tym możli­wość wygaszania patologicznego stereotypu, powstałego na skutek choroby. Możliwość zróżnicowania leczenia pracą powinna być wielopostaciowa co do form pracy, aby można było wykorzystać zdolności każdego chorego z osobna w zależności od postaci i stanu choroby. Psycholecznictwo może być stosowane jako leczenie ochraniające i pobudzające w kierunku wygaszania patologicz­nego stereotypu. Pawłów żądał zmiany sposobu opiekowania się schizofrenikami z wyraźnym zahamowaniem ochronnym. Nie należy ich trzymać razem z innymi podnieconymi chorymi, aby ich nie narażać na podrażnienie przez krzyki, sceny napastnicze lub nawet napady. Podrażnienia te mogą jeszcze bardziej osłabiać wyczerpane komórki korowe. Już dostatecznym urazem może być pozbawienie chorego wolności i traktowanie go jako niepoczytalnego. W razie poprawy należy schizofreników jak najprędzej przenosić z oddziałów zamkniętych w środowisko chorych spokojnych. Nie należy, jak to bywało, obojętnych, mało ruchliwych chorych zapędzać do roboty, do ruchu, do aktyw­ności. Według Pawłowa są to niecelowe przedsięwzięcia, które rujnują i usu­wają proces hamujący, ochraniający komórki korowe od nadmiernych, szkod­liwych dla nich czynności. Tych ważnych przeciwwskazań musimy w leczeniu zajęciowym zawsze przestrzegać.

Z drugiej strony musimy pamiętać, że poglądy Pawłowa powstały w epoce, gdy nie było jeszcze nowoczesnych metod leczenia aktywnego w psychiatrii. Dzisiaj psychozy schizofreniczne lub cyklofreniczne leczymy środkami psycho- farmakologicznymi, metodami wstrząsowymi, śpiączkami insulinowymi lub atropinowymi i wielu innymi sposobami dawniej nie znanymi. Są leki rozhamowujące stany patologicznego zahamowania, a psychoterapia ma tu zna­czenie wspomagające. Bardzo cenne refleksje Pawłowa na temat snu ochron­nego i jego roli samoleczniczej trzeba dzisiaj rozumieć w aspekcie dziejowym. W ogóle nie należy w medycynie upierać się dogmatycznie przy takiej czy innej doktrynie. Grozi bowiem sekciarstwo. Nakreślone powyżej zasady postę­powania, stosowane z uwzględnieniem indywidualizowania, mają znaczenie ogólne przy organizowaniu leczenia zajęciowego.