Do leczenia bodźcowego nadają się najlepiej uporczywe przypadki trwające od niedawna, a bardziej zastarzałe wówczas, jeśli niewiele dotąd były leczone. Sposoby te wskazane są u chorych mniej pod względem psychicznym zróżnico­wanych, a więc nadających się do nawiązania pełnej łączności rozumowej. Z im silniejszą naturą mamy do czynienia, tym bardziej zabieg zbliżać się może do natężenia metody Kauffmanna-Kehrera. Tym mniej mamy prawa zarazem mówić o leczeniu rozumowym czy wychowawczym, gdyż wzrasta odsetek sugestii. Ostrożność wskazana jest u chorych lękliwych i chwiejnych. Osobnicze wska­zanie w każdym przypadku zależy od wyczucia i doświadczenia lekarza. Bar­dziej uchwytne wskazania i przeciwwskazania wypływają z ogólnego stanu zdrowia cielesnego. Dotyczy to zwłaszcza użycia do leczenia bodźcowego środ­ków chemicznych, np. wymiotnych lub wywołujących nudności. Te ?końskie” środki, które uważać trzeba za ostateczność lub których najlepiej zaniechać, by­wają zalecane w przypadkach niespołecznego, złośliwego zachowania chorego, który zachowuje się opornie na wszelkie ?ludzkie” metody lecznicze. Środki tego typu o tyle wyżej stoją od narkotyków, że pozostawiają wolne sensorium, pozwalające na świadome przeżycie całego procesu przestrojenia, a tym samym na wpływy wychowawcze. Metody bodźcowe stanowią, jak z tego widać, wpro­wadzenie do właściwej psychagogiki. Chodzi o to w pierwszym okresie, aby w sposób bierny odwrócić uwagę chorego od chorobliwej treści i przyciągnąć ją ku rzeczywistym przeżyciom, jakimi są ból, zniknięcie choćby chwilowe objawu, przykrość związana z nudnościami lub wymiotami itd. Przykrości te nie powinny budzić w chorym podejrzenia, że się go karze lub dręczy. Przykre bodźce mają na celu wyłącznie uzyskanie przestawienia uwagi chorego.

W związku z powyższym warto zwrócić uwagę na błędy, które popełnia cza­sem personel pomocniczy przy stosowaniu metod bolesnych. W źle postawio­nych szpitalach psychiatrycznych, gdyby zespół lekarzy nie wywierał dość głę­bokiego wpływu wychowawczego na pielęgniarzy, zabiegi lecznicze w rodzaju wstrząsów elektrycznych lub kardiazolowych, których chorzy przeważnie się boją, mogłoby w praktyce łatwo zamienić się na środek represyjny służący do utrzymania dyscypliny. To samo dotyczy leczenia prądem faradycznym lub jeszcze bardziej przykrymi zabiegami topelektrycznymi. Gdyby chory wyczul, że są to zabiegi w rodzaju kary chłosty, to wszelki efekt wychowawczy po­szedłby na marne. Opowiadała mi kiedyś pewna chora, która w pewnym sana­torium przechodziła fizykoterapię, że wykonująca zabiegi chłostania biczami szkockimi osoba po prostu mściła się na niektórych. Chłostała niektóre z pań aż do sińców. Pacjentki wyczuwały w tej osobie jakby wroga, jakby kata i skar­żyły się lekarzowi. Trudno rozstrzygnąć, czy rzeczywiście osoba ta kierowała się złością, czy też chorym tak się tylko zdawało. W każdym razie nastroju ta­kiego nie powinno być. Personel dyskwalifikuje się, jeżeli nie potrafi stworzyć nastroju leczniczej życzliwości.

Przy tej sposobności może przydatna będzie mała dygresja na temat kary chłosty. Jak wiadomo, w Anglii do dnia dzisiejszego stosuje się kary cie­lesne. Ich korzystny i niezastąpiony w pewnych przypadkach wpływ wycho­wawczy ma wielu zwolenników. Są typy psychopatyczne lub socjopatyczne, które tylko ze strachu przed bólem mogą poskromić swoje skłonności przeciw- społeczne. Publicznym wyrazem uznania słuszności takich metod jest fakt, że w wielu cywilizowanych krajach, również w Polsce Ludowej, milicjanci zaopa­trzeni są w palki i mają prawo robić z nich dla samoobrony użytek, byle tylko nie bili przestępców w sposób niebezpieczny, np. po głowie. Wtrącić tu można uwagę, że zdemoralizowani nieletni między sobą wcale nie kierują się szlachet­nymi zastrzeżeniami przeciwko karze chłosty. Przywódca gangu, bohater ne­gatywny, utrzymuje karność za pomocą pięści. Pewien nieletni chuligan, któ­ry powrócił z Anglii, doskonale wyjaśnił, na czym polega skuteczność kary chłosty. Nie na bólu, który trwa krótko i który można znieść, lecz na upokorze­niu, któremu poddany jest publicznie bohater negatywny. Widzą go wszyscy, jak rozciągnięty na dywanie otrzymuje poniżej pleców 25 kijów. Bohater nega­tywny traci w swoim środowisku twarz. Tego poniżenia boi się panicznie, bez porównania bardziej niż bólu.

Przy sposobności koniecznie trzeba sprostować nieporozumienia, powsta­łe na tle leczenia zabiegami topelektrycznymi. Ich wartość lecznicza nie ulega wątpliwości. Jak każdy zabieg, tak i ten wymaga znajomości podstaw teoretycz­nych i techniki. Zdarzyło się kiedyś, że przykrych tych zabiegów używano jako środka represyjnego. Podobnie bywało ze wstrząsami kardiazolowymi i elek­trycznymi, które stosowano za karę. Jeżeli cofniemy się w czasie jeszcze bar­dziej, to przypomnimy sobie, jak to kiedyś za karę niespołecznie zachowują­cym się chorym wstrzykiwano apomorfinę, wywołując długotrwałe męczące wymioty. Nie można stosować środków karnych niby wychowawczo. Należy potępić niewłaściwe stosowanie tego zabiegu, a nie samą metodę. W przypad­ku zabiegów topelektrycznych nie było ani jednej publikacji, która by stwier­dziła ich szkodliwość, natomiast wszyscy, którzy mają doświadczenie kliniczne, mogli stwierdzić ich skuteczność u odpowiednio dobranych chorych.

Wychowawcy schronisk dla nieletnich przestępców i zakładów poprawczych czasem zapominają o tym, że humanitarne i liberalne hasła nie trafiają do jed­nostek zdeprawowanych. Jednostki te muszą się bać i tylko lęk przed karą może je powstrzymać od działań niespołecznych. Zresztą na straży moralności pub­licznej w najbardziej cywilizowanych krajach stoi zawsze kodeks karny, dob­rze w swej istocie obywatelom znany. Toteż większość przestępstw i innych wy­kroczeń popełniają ludzie w przeświadczeniu, że ich czyny nie wyjdą na jaw. Lęk przed narażeniem się na surowy osąd opinii publicznej jest również lękiem przed bólem. Ból duchowy bywa bardziej przykry w wielu wypadkach niż ból fizyczny. Wielu ludzi wolałoby otrzymać w tajemnicy przed opinią publiczną karę chłosty niż narazić się na infamię.

W związku z tym warto poświęcić trochę uwagi psychologii pręgie­rza. Pręgierz (franc. pilori od łac. pila = słup) było to miejsce, gdzie wysta­wiano na widok publiczny przestępców, umocowanych do słupa żelazną obro­żą. Kara ta uchodziła za największą hańbę, stąd niemiecka nazwa Pranger, czy­li Schandpiahl. Wystawiony na pokaz przestępca był narażony na zniewagi oso­bistych wrogów i stawał się też pośmiewiskiem gawiedzi. W nowoczesnym ustawodawstwie nie istnieje tego rodzaju kara w fizycznym znaczeniu. Jednak­że pośrednio stosuje się analogiczny sposób zaostrzenia kary, orzekając np. ogłoszenie wyroku w prasie. Oczywiście kary tej nie boją się w równym stop­niu przestępcy, przebywający w środowisku, które ich nie zna lub które kieru­je się innymi normami moralnymi. Tak np. przestępcy wojenni, przebywający z dala od miejsca popełnienia czynów przestępczych, mogą w środowisku swych rodaków źle poinformowanych o istocie dokonanych przestępstw zażywać dob­rej sławy.

Natomiast na przykładzie kary chłosty w angielskim wydaniu widać, że ne­gatywny bohater wystawiony jest jednak na wstyd i hańbę w osądzie swych rówieśników ? wyrazicieli opinii publicznej swego środowiska. Chuligan ła­miący bezwstydnie zasady kulturalnego współżycia działa bezimiennie, gdyż działa w tłumie lub chowa się za plecami drugich. Ujęty i postawiony przed sąd zachowuje się inaczej: uderza w pokorę i udaje skruchę.

Ten lęk przed pogardą i potępieniem środowiska przestaje jednak skutecznie działać w atmosferze bezwstydu. Są środowiska tak zdeprawowane, że żyjący w nich ludzie wstydzą się swojej uczciwości i humanitaryzmu, dysymulując uczucia wyższe lub symulując niepraworządne skłonności, które ich upodabnia­ją do przywódców gangu. Zwyrodniałe normy etyczne wywierają ujemny wpływ wychowawczy zwłaszcza na młodzież. Ulega ona socjopatyzacji. Opa­nować-ją można tylko w warunkach surowej dyscypliny spartańskiej, egzek­wującej poszanowanie prawa z całą surowością. Nadmierna wyrozumiałość, łatwość wybaczania i miękkość w chowaniu dzieci i młodzieży są równie szkod­liwe, jak chowanie w warunkach cieplarnianych. To samo dotyczy zneurotyzowanych dorosłych i to zarówno typów hipochondrycznych, jak i roszczenio­wych. Jedne i drugie dążą bezwiednie i świadomie do wyciągnięcia korzyści i przyjemności z choroby. Dążeniu temu trzeba przeciwstawić surowy reżim, nie cofając się w imię źle pojętego humanitaryzmu przed sposobami przykrymi.

Bierne odwracanie uwagi chorego takim czy innym sposobem nie jest oczy­wiście ideałem naszych dążeń leczniczych. Daleko lepiej zamiar ten osiągniemy, jeśli dążyć będziemy do czynnego przestawienia uwagi chorego. Dwa przykłady niech zobrazują sposoby postępowania. Jeśli choremu, cierpiącemu na czynnoś­ciowe porażenie lewego ramienia ze wzmożeniem napięcia mięśniowego, pod­niesiemy biernie to porażone ramię i podeprzemy je lekko, a następnie skupi­my całą uwagę na zawiłych zadaniach ruchowych, które ma wykonywać pra­wym, tj. zdrowym ramieniem, to wówczas będziemy mogli niepostrzeżenie i stop­niowo usunąć podporę porażonego ramienia, lewe pozostanie bez podparcia w powietrzu, co z zasady bardzo zdumiewa każdego chorego. Tak samo zba­wiennie oddziałujemy na chorego z zaburzeniami wymowy (np. jąkanie), jeśli polecimy mu usilnie skupiać uwagę na treści tego co mówi, a nie na mechaniz­mie mówienia, który powinien przebiegać automatycznie. Ostatni przykład obrazuje sposób odwrócenia uwagi ?do wewnątrz”, a więc na treść psychicz­ną. Jeżeli chory metodycznie w tym kierunku się ćwiczy, to z czasem osiąga zmianę nastawienia, dającą mu w jego cierpieniu wielką ulgę.

W podobny sposób możemy leczniczo wpływać na wiele bólów, które chory określa jako ?nie do zniesienia”. Polecamy choremu dokładną obserwację włas­nego bólu, np. według następujących pytań: Jaka jest siedziba bólu? Opis jego jakości, czy kłujący, palący, rwący, gniotący, świdrujący, tętniący? Czy w cią­gu trwania zmienia się jego nasilenie? Czy to, co odczuwa, jest naprawdę bó­lem, czy też jakimś innym przykrym uczuciem? Z czym to przykre uczucie można by porównać itd. Chory zaprzątnięty spostrzeganiem tych szczegółów ani się spostrzeże, kiedy sam ból się ukoi. Ten sam motyw przewodni odnaleźć można w zjawisku ustępowania bólu zęba w poczekalni dentysty. Nad zagad­nieniem, jaki odsetek wyniku leczniczego przy tego rodzaju sposobach przypi­sać trzeba sugestii, nie warto tracić czasu. Wyniki lecznicze psychoanalizy w dużym stopniu przypisać trzeba działaniu tego czynnika: trzeźwe omawia­nie przykrych przeżyć chorego sprowadza niewątpliwie zmianę nastawienia w powyższym znaczeniu. Mistyczne tłumaczenia freudystów nie mogą zaprze­czyć, że sugestia i rozumowa perswazja stanowią istotę fizjogenezy.

W praktyce stosujemy zarówno bierne, jak i czynne przestawianie uwagi cho­rego. Zaczynamy zazwyczaj od biernego postępowania. Za pomocą rozmaitych środków, np. bodźców bólowych, prądu elektrycznego, zimnego wodolecznictwa, bolesnego masażu, przepisów dietetycznych itd., staramy się odciągnąć uwagę chorego od jego cierpień. Jeśli chodzi o wynik doraźny, np. dla usunięcia upor­czywej czkawki lub bezgłosu czynnościowego, a żadnego odpowiedniejszego środka nie mamy pod ręką, to uciec się można do prostych wrażeń bólowych, np. ucisku na krtań lub na wrażliwe punkty nerwów. Silniejszy ucisk na mię­sień czworoboczny grzbietu (przyśrodkowo i ku górze od grzebienia łopatki) u większości ludzi bywa bardzo bolesny, także ucisk nerwu nadoczodołowego, przyczepu małych przednich mięśni szyjnych bezpośrednio przed i pod wyrost­kiem sutkowatym za wstępującą gałęzią żuchwy, wreszcie ucisk mięśnia skro­niowego na kości skroniowej (wrażliwość często na tle reumatycznym). Bardzo rzadko spotykamy ludzi, u których by nie można było znaleźć żadnego z tych punktów bolesnych. Ucisk jajników jest z wielu względów niedozwolony. Trze­ba tylko jeszcze pamiętać o tym, że u histeryków może po pewnym czasie wy­stąpić znieczulenie bolesnych poprzednio punktów. Jeszcze raz trzeba podkreś­lić, że zabiegi te wykonywać trzeba taktownie i życzliwie, aby chory nie dopa­trzył się w tych działaniach złych uczuć lekarza.

Sposoby powyższe nigdy nie powinny być celem w sobie. Dobrze jest przez zadziałanie bólowe odciągnąć biernie uwagę chorego, jeszcze lepiej, jeśli po­przez taki bodziec lub wstrząs uda się usunąć jakieś np. czynnościowe poraże­nie. Jednakże na tym nie koniec. Bezwiedne pragnienie choroby bywa u nerwi­cowca tak silne, że gdybyśmy go w takim okresie pozostawili bez dalszego le­czenia, to łatwo mógłby znowu popaść w chorobę. Dlatego koniecznie należy na­wiązać z chorym natychmiast łączność psycholeczniczą za pomocą czynnego utwierdzenia jego uwagi na jakimś z dala od choroby stojącym przedmiocie. Jeszcze lepiej jest przystąpić natychmiast do zastosowania którejś z metod psychagogicznych. Jeśli chory przekona się, że jego porażenie jest natury czynnoś­ciowej, to prawda ta nadaje się doskonale jako punkt wyjścia perswazji.

Oddziaływanie dla odciągnięcia uwagi wrażeniami przyjemnymi jest bardzo ryzykowne, gdyż zabiegi przyjemne, jak kąpiele, masaże, środki chemiczne euforyzujące raczej skłaniają chorego do trwania przy nerwicy. Któż z nas nie zna chorych rokrocznie wyjeżdżających do kąpielisk, sanatoriów, na wczasy, do uzdrowisk itp. Stan zdrowia tych chorych nie ulega z biegiem długich lat żadnej poprawie, co ich bynajmniej nie zraża do ustawicznego powtarzania tych samych przyjemnych kuracji. Wytwarza się jak gdyby przyjemny nałóg, a jeśli chodzi o środki euforyzujące, to rzeczywisty nałóg. Nierzadko lekarze i oto­czenie wprost wmawiają w człowieka, że po dłuższym okresie pracy musi pod­dać się miłemu leczeniu uzdrowiskowemu, gdyż inaczej ?nie wytrzymałby”. Trzymanie chorego pod tego rodzaju sugestią wytwarza zespół nawyków odruchowowarunkowych. Nie każdy chory podatny jest na niebezpieczeństwa tego typu, jednakże lepiej być tu zbyt ostrożnym, niż za bardzo iść na rękę bezwied­nej dążności chorego do przewlekania choroby.

Natomiast stosowanie środków euforyzujących może mieć pewne znaczenie w leczeniu poprzez obniżanie progu pobudliwości. Chodzi tu o to, że możemy wzmóc działanie pewnych sposobów psycholeczniczych, np. uspokajających, przez przygotowanie chorego za pomocą pewnych leków hipnotycznych, narko­tycznych itp. Działanie tych środków obniża próg pobudliwości na zabiegi psycholecznicze. W podobny sposób możemy kojarzyć środki przeciwbólowe z su­gestią kojącą ból. Czynnik sugestii odgrywa przy tych metodach ogromną rolę, jednakże sposoby te powinny nam służyć w ogóle tylko do nawiązania łącznoś­ci psychicznej z chorym. Z chwilą kiedy się już udało, gdyż lekarz zdobył sobie zaufanie chorego, należy przystąpić do wyżej sięgających metod psychagogicznych. Byłoby dużą krótkowzrocznością opierać całe leczenie na sposobach, za­wierających aż tyle czynnika sugestywnego.

Troska o sprawność czynnej uwagi stanowi daleko pilniejsze zadanie psychagogiki. Wypracowano mnóstwo metod koncentrowania uwagi, żerujących na pędzie naiwnej i bezkrytycznej publiczności do mistyki, do okultyzmu. Nauko­wa psychagogika zmierza do wyćwiczenia czynnej uwagi, każąc ją choremu świadomie skupić na określonym przedmiocie. Przedmiotem tym może być albo jakieś wrażenie zmysłowe, albo wyobrażenie, albo jakiś akt woli. Prymitywne sposoby tego rodzaju nie odbiegają od metod hipnotyzowania, które poznamy niżej. Prowadzą też one do snu i są wskazane wyłącznie, gdy chodzi o wywo­łanie sztucznego lub samorzutnego snu przez skupienie uwagi na jednym punk­cie. Nam tu jednak chodzi o coś więcej. Za pomocą krótszych ćwiczeń skupiania uwagi, których usypiające działanie usuwamy zalecając coraz to inne ćwicze­nia ruchowe, dajemy nieopanowanym, zbyt pobudzonym osobom moc autodyscypliny. W tym przypadku jednak nie posługujemy się przedmiotem koncentra­cji monotonnym lub punktowatym, jak przy metodach hipnotycznych, lecz przedmiotem zawilszym i bardziej zróżnicowanym. W praktyce zalecić można np. wykonywanie pewnych zajęć zawodowych według z góry przepisanego pla­nu, szablonu. Tu należy np. gimnastyka szwedzka, pewne ćwiczenia wojskowe itp. Czynności takie wyrabiają jakby metodykę skupienia uwagi i poczucie kar­ności wewnętrznej, czego brak zazwyczaj osobom rozproszonym, nieporadnym, nieopanowanym, niekarnym. Słusznie podkreśla się, że pierwowzorem tych me­tod są ćwiczenia wojskowe. Ich skuteczność wychowawczą trzeba sprowadzić do psychagogiki.

W tym samym kierunku nastawienia uwagi dążą tzw. ćwiczenia spoczynkowe, zalecone przez Hirschlaffa. Polecamy choremu przyjąć jak najwygodniejsze uło­żenie ciała i starać się je poprzez skupienie uwagi jak najdłużej dokładnie utrzy­mać. Czas tego trwania w bezruchu podwyższamy stopniowo w toku leczenia. Autor ten wprowadził nawet aparaty sygnałowe, które donoszą o najlżejszej zmianie ułożenia. Ale nawet bez tego urządzenia ćwiczenia takie dobrze się udają. Mogą one być stosowane u chorych, odznaczających się posłuszeństwem i pragnieniem wyzdrowienia, sprzyjając świetnie wyrobieniu autodyscypliny.

Aby choremu unaocznić, co rozumiemy przez ?wewnętrzne nastawienie”, dob­rze jest zalecić mu zastosowanie doświadczenia Levy-Suhla. Jeśli siedząc w wan­nie do połowy napełnionej wodą będziemy stopniowo i powoli podnosili do góry wyprostowaną nogę, to nagle, gdy noga wyłoni się ponad powierzchnię wody mniej więcej do jednej trzeciej, poczujemy zahamowanie, jak gdyby ja­kiś niewidzialny ciężar przytłoczył nam tę nogę. Rzecz polega na nastawieniu innerwacji na ten ciężar, który ma noga zanurzona w wodzie, podczas gdy no­ga w powietrzu ma inny względny ciężar. Odczucie tego nagłego zahamowania występuje również, gdy już praktycznie znamy to zjawisko i gdy staramy się dostosować celowo innerwację do zmieniających się warunków fizycznych. Na nastawienie składa się więc pewien czynnik subsensytywny, którego zrozumie­nie i opanowanie ułatwiają tego rodzaju doświadczenia. Za pomocą ćwiczeń tego typu usprawniamy automatyczną stronę świadomych mechanizmów i roz­szerzamy zasięg naszej ?woli”.

Niemałą rolę w psychagogice odgrywają ćwiczenia zdolności wyobrażania. Za najprostsze uchodzą tu ćwiczenia oglądowe. Polecamy np. choremu przypa­trywać się nieprzerwanie i bez odwracania uwagi naprzód prostym, potem bar­dziej złożonym przedmiotom, odmierzając dokładnie czas trwania ćwiczenia ? stopniowo od 120 aż do 300 sekund. Choremu polecamy przyswoić sobie do­kładnie zarówno całość przedmiotu i jego otoczenia, jak i cechy szczegółowe, kształt, barwę, oświetlenie, znaczenie itp. Po przerwie 2?5-minutowej, w cza­sie której chory zajmuje się czymkolwiek innym, badamy wyobrażenie tego przedmiotu, powstałe w jego umyśle. Osoby umiejące rysować mogą wyobra­żenie swe kontrolować rysunkiem. Przez porównanie wyobrażenia z przedmio­tem możemy ustalić, czy odtworzony obraz odpowiada rzeczywistości pod względem jasności, pewności i zupełności. Rozpoczynamy ćwiczenia od przed­miotów tak prostych, jak ołówek, książka, zegarek, stopniowo dochodzimy do drzew, roślin, ludzi, zwierząt. Jeśli chory nie jest wzrokowcem, lecz np. słu­chowcem, ruchowcem lub typem mieszanym, to zmieniamy odpowiednio jakość przedmiotów, dostosowując je do typu wyobraźni danej osoby. Dwie trzecie wybranych dowolnie osób należy do typu mieszanego, z przewagą nastawienia wzrokowego. Dla typów słuchowych używamy motywów muzycznych lub mo­wy ludzkiej, zależnie od tego, czy dana osoba jest muzykalna czy nie. Dla ty­pów ruchowych używamy ćwiczeń ruchowych, np. gimnastycznych. Ćwiczenia te, jak łatwo zauważyć, stanowią równocześnie ćwiczenie zdolności zapamię­tywania. Mają one nie tylko to znaczenie, iż uczą systematycznego, dowolnego nastawienia uwagi na dany przedmiot, ale i to, że zaprawiają chorego w pew­nym realizmie, którego mu często brak w zetknięciu z rzeczywistością. Ćwicze­nia te powtarzać należy wytrwale, aż do wystąpienia wyraźnej poprawy. Po­dobne do powyższych ćwiczenia nadają się w psycholecznictwie do kształcenia wyobrażeniowego myślenia. U ludzi niezdecydowanych, nie umiejących powziąć postanowienia, wskazane jest, aby unaocznili sobie dany problem poprzez ogląd wyobrażeniowy. Uzmysłowiwszy sobie w ten sposób siebie w danym położeniu, łatwiej mogą się zdobyć na jego ocenę i powzięcie postanowienia.

Przechodzimy tym samym do zagadnienia woli. Każdy psychoterapeuta wie, że laickie wezwania do tego, aby chory wytężył swoją silną wolę, aby się opa­nował, żeby się nie poddać chorobie, niewiele skutkują. Jeżeli mamy udzielić choremu, który wykazuje czynnościowe zaburzenia woli, porady racjonalnej, to musimy najpierw ustalić naturę tego zaburzenia. Słusznie rozróżnia się w za­kresie czynności woli trzy okresy:

1)    sytuację przygotowawczą, kończącą się normalnie powzięciem postano­wienia,

2)   przeprowadzenie,

3)   zakończenie.

Okresy te powinny następować po sobie w logicznej kolejności. Jeśli chory nie uświadamia sobie jasno własnych dążeń, jeśli nie wie właściwie czego chce, jeśli znajduje się na rozdrożu pobudek, to choćby najmocniejszą miał wolę, to jednak cały ten akt musi mieć przebieg niepomyślny. W takich przypadkach na nic nie zdałyby się ćwiczenia wzmagające aktywność i siłę woli, natomiast sam okres przygotowawczy wymaga wspólnej chorego z lekarzem rozwagi oraz po­rady, która nawet nie musi koniecznie być natury ściśle lekarskiej.

Zaburzenia okresu pierwszego mogą polegać albo na utrudnieniu w przepro­wadzeniu postanowienia, albo ? rzadziej ? na zbyt łatwym decydowaniu się. Pierwszy typ człowieka zbyt pedantycznie i skrupulatnie rozważa wszystkie pobudki i możliwości, tak iż ostateczne wykonanie tego co postanowił odwleka się nadmiernie. Drugi typ, to człowiek lekkomyślny, bez rozmysłu idący za każ­dą zachcianką i pokusą, ulegający zbyt łatwo namowom złych czy dobrych doradców. W pierwszej grupie wskazane jest leczenie, potęgujące zdolność po­wzięcia decyzji. Nic tak dobrze się .tu nie nadaje, jak gry i sporty, zwłaszcza te, które wymagają szybkiej decyzji, przy silnym współzawodnictwie i pojawie­niu się nagłych zmian położenia, np. tenis, ping-pong, piłka nożna, siatkówka, szermierka, sport samochodowy, jazda konna na źle ujeżdżonych koniach itd.

Zupełnie odwrotnie musimy postępować z chorymi, wykazującymi zbytnią pochopność postanowień. Należy tak postępować, aby wyrobić w chorym ha­mulce zdolne uśmierzyć jego popędliwość. Zaleca się tu np. następujące ćwicze­nia. Umawiamy się z chorym, iż stopniowo podwyższać będziemy nasilenie pew­nych bolesnych zabiegów, np. faradyzacji, on zaś ma możliwie jak najdłużej nie dać poznać po sobie bólu. W tym samym kierunku zmierza metoda leczenia ti­ków według Meige’a i Feindela. Polega ona na tym, iż chorzy przed zwierciad­łem starają się przez coraz dłuższy okres przetrwać w zupełnym bezruchu i do­chodzą wreszcie do całkowitego opanowania mimiki. Na samoopanowanie dob­rze wpływają następnie wszelkie ćwiczenia wyrabiające precyzję, np. strzelanie do celu, zmuszające do dokładnego kontrolowania impulsów i do powzięcia po­stanowienia we właściwym czasie.

Przeciw zaburzeniom okresu drugiego, tj. przeprowadzania postanowień, sto­suje się podobne ćwiczenia, rozciągnięte jednak na dłuższy okres. Wszelkie mo­zolne osiąganie jakiegoś odleglejszego celu, np. tresura zwierząt, zadania pe­dagogiczne, praca nad zdobyciem pewnej sprawności sportowej dla osiągnięcia zamierzonego wyniku, wszystko to wyrabia wytrwałość i samoopanowanie ko­nieczne dla wcielania zamierzeń i postanowień w czyn.

Najrzadsze bywają zaburzenia trzeciego okresu, tj. zaburzenia w doprowadza­niu do końca procesów woli. Zaburzenia te mają często związek z nadmierną obawą odpowiedzialności, brakiem cywilnej odwagi, nadmiernym autokrytycyz­mem. Ludzie ci, postanowiwszy coś, dręczą się ustawicznymi skrupułami, kon­trolując się nieustannie w drobiazgach, w sprawach ubocznego znaczenia itd. Bardzo często nie mają odwagi cofnąć jakichś niewątpliwie błędnych postano­wień, choć one wyraźnie przynoszą im straty i szkody. Zazwyczaj łatwo stwier­dzić, że łudzą oni samych siebie błędną motywacją, stanowiącą dla bezstronne­go człowieka, jakim jest psychoterapeuta, oczywistą racjonalizację bezwied­nych hamulców emocjonalnych. Te przypadki nadają się do leczenia perswazją, o czym niżej. Przyczyną nierzadką zaburzeń tego okresu bywa i lenistwo, tu­dzież brak wytrwałości w wykończeniu dokonanego dzieła. Są autorzy, którym się nie chce przeczytać tego co napisali, chociaż w tekście mogły zajść liczne pomyłki. Aby uśpić z lenistwa głos rozsądku, wytwarzają w sobie przeświad­czenie, że na pewno tam nie było błędu. To samo zaniedbanie występuje u chi­rurga, który lekceważy okres pooperacyjny, u wodza, który nie umie do końca wyzyskać owoców odniesionego zwycięstwa.

Przy udzielaniu indywidualnej porady lekarz ma obowiązek zapoznać się z przyczynami danej ?nerwowości”. W praktyce częstokroć niełatwą jest rzeczą odróżnić z należytą ostrością zaburzenia woli od zaburzeń uwagi. Trafne roz­poznanie różnicowe będzie zależało od uwzględnienia całokształtu warunków, wśród których chory musi żyć, pracować, leczyć się. Porada lekarska będzie skuteczna, jeśli będzie się liczyła z rzeczywistością i ze środowiskiem otacza­jącym chorego. Jeśli skarży się on, że nie może pracować, to nie musi to być zaburzenie woli, choć pozory i zdanie samego chorego za tym zdają się prze­mawiać. Rzecz może polegać na tym, że chory ma zawód nie odpowiadający psychice. Najczęściej chodzi tu o pewne właściwości związane z uwagą. Wy­obraźmy sobie człowieka o ruchliwej, chwiejnej, przerzutnej uwadze, który zmuszony jest wykonywać zawód związany z czynnościami jednostronnymi, wy­magającymi skupienia, drobiazgowości, wytrwałości. I na odwrót, wyobraźmy sobie człowieka odznaczającego się uwagą powolną, dokładnego, niezdolnego do szybkiego przerzucania uwagi z przedmiotu na przedmiot, nie potrafiącego wykonywać równocześnie różnych czynności i wyobraźmy sobie, że jest on zmuszony wykonywać zajęcie skłaniające go właśnie do takiego trybu, do któ­rego urodził się pierwszy z opisanych typów. U jednego i u drugiego rozwinąć się mogą ciężkie zaburzenia nerwowe, które na próżno byśmy leczyli pigułkami czy jakimikolwiek innymi sposobami. W każdym takim przypadku lekarz musi poznać typ układu nerwowego, na który ma zadziałać leczniczo.

Ludzi roztargnionych, biernie dających się pociągnąć każdemu bodźcowi, nie­zdolnych do skupienia się w. jednym kierunku trzeba ? poza rozumiejącą się przez się zmianą zajęcia ? uodpornić odpowiednimi ćwiczeniami. Wskazane są tu ćwiczenia w przypatrywaniu się i gimnastyka woli. Na wyróżnienie zasługu­je tu metoda znana pod nazwą doświadczenia z przeszkadzaniem. Polecamy cho­remu wykonywać jakąś ciągłą, jednostajną czynność umysłową, np. liczenie li­ter, dodawanie liczb i w zajęciu tym systematycznie mu przeszkadzamy, czy to przez jakiś szmer, czy rozmowę itp. Przy pewnej wytrwałości można doprowa­dzić do tego, że ludzie przekonani, iż potrafią pracować tylko w absolutnym spokoju, obojętnieją stopniowo na tego rodzaju bodźce. W tym kierunku powin­no iść w ogóle wychowanie dziecka, które należy zaprawiać do pracy w trud­nych warunkach psychicznych. Nie trzeba dodawać, że ćwiczenia tego typu mogą dać wyniki tylko w sprawach czynnościowych. W przypadkach gdy prag­nienie ciszy i spokoju jest wyrazem wzmożonej drażliwości, wyrosłej na pod­łożu organicznym, jak to bywa częstokroć w neurastenii, tam ćwiczenia takie mogą spowodować tylko pogorszenie.

Częste są skargi nerwicowców na zanik pamięci. Jeśli wykluczymy organicz­ne podłoże zaburzeń pamięci w danym przypadku, to mamy obowiązek dowieść choremu, że myli się przypuszczając, iż w rzeczy samej chodzi tu o zanik pa­mięci. Trzeba wiedzieć, że laicy bardzo często uważają zanik pamięci za naj­istotniejszy objaw choroby umysłowej. Gdy chory szuka porady z powodu na­silającego się upośledzenia pamięci, zawsze trzeba przypuszczać, iż lęka się on zapadnięcia na chorobę umysłową. Poza perswazją rozumową, która ma tu szczególnie podatne pole do popisu, należy choremu udowodnić, że co do pa­mięci niesłuszne są jego obawy i spostrzeżenia. Odpowiednie ćwiczenia polega­ją na tym, iż dobieramy choremu teksty z zakresu jego zainteresowań, dające się podzielić na równe odcinki, np. wiersze, aforyzmy, paragrafy itp., po czym polecamy mu tyle razy dany odcinek odczytać, ile trzeba, aby nauczył się go na pamięć. Liczbę koniecznych do tego powtórzeń notujemy pod odpowiednią datą. Na każdym z dalszych posiedzeń powtarzamy ćwiczenie z równym odcin­kiem tekstu. Po pewnym czasie sam chory przekonuje się, że coraz mniej po­trzebuje powtórzeń do wyuczenia się, co stanowi dlań przedmiotową miarę po­lepszania się jego stanu, a zarazem dowód, że obawy jego były tylko natury hi­pochondrycznej. Inteligentni chorzy sami często spostrzegają, że zdolność przy­pominania zależy u nich od wzruszeń, które mają działanie blokujące. W miarę ustępowania lęku lub innych chorobliwych afektów, czynnościowe zaburzenia zdolności przypominania ustępują.

Niektórzy zalecają przeprowadzenie podobnych ćwiczeń dowodowych prze­ciwko pewnym ?idiosynkrazjom” psychicznym, które występują najczęściej na podłożu nerwicy natręctw lub lękowej. Zaleca się tu jak najdalej idącą ostroż­ność. U pewnego chorego nerwica natręctw rozpoczęła się m.in. od nieprzezwy­ciężonego wstrętu do tłuszczów, w szczególności wazeliny. Jeden z lekarzy przeprowadził u niego leczenie odwykowe polegające na tym, że ustawicznie zmuszał go do walania sobie rąk wazeliną, co niebawem niesłychanie wzmogło natręctwo mycia rąk, nie mówiąc już o całkowitej utracie zaufania chorego do lekarza i do psychoterapii. Metody odwykowe tego typu, których osnową po­równawczą zdaje się być odczulanie ustroju w przypadkach alergii, mogą dać wyniki tylko u osób wyjątkowo gruboskórnych. Najlepiej je jednak porzucić.

W praktyce wyzyskiwanie dla celów leczniczych przyjemnych uczuć może się stać, jak już wspomniałem, jeszcze niebezpieczniejsze niż stosowanie przy­krych uczuć lub bólu. Chory może się po prostu rozsmakować w przyjemnym leczeniu, tak zresztą jak chory o skłonnościach masochistycznych może sobie upodobać metody przykre i bolesne. O tej stronie wszystkich metod musi pa­miętać każdy praktyk, mający pewne zrozumienie dla zagadnień wychowaw­czych. Któż nie zna psychologii chorowitych jedynaków, otoczonych ?małpią” miłością przeczulonych i zaślepionych matek. Z atmosfery takiej wyrastają ?maminsynki”, niezdolne do walki o byt, skłonne z lada powodu do ?ucieczki w chorobę”. Lekarz nie powinien rozpieszczać swoich chorych, zbytnio ułat­wiać im życia. Racjonalna psychoterapia powinna uodparniać chorego, uspo­łeczniać go, wzmagać napięcie jego sił życiowych, jego dążność do osiągnięcia pewnego celu w życiu. Postępowanie u łoża chorego powinno być przepojone zasadą, iż choroba nie powinna być nagradzana. Choroba i leczenie nie powin­ny być przeto zbyt przyjemne dla chorego. Wszystkie przyjemności, do których człowiek ma prawo, powinny być celowo kojarzone z procesem zdrowienia. Tyl­ko takie postępowanie wyrabia w chorym pragnienie wyzdrowienia. W pew­nym odsetku przypadków nerwicy roszczeniowej udaje się niekiedy przekonać chorego perswazją rozumową, że ponosi znacznie większe straty wskutek agrawacji, niż wart jest skromny zasiłek, jaki dzięki chorobie może otrzymać. Leka­rze niekiedy zbytnio idą na rękę bezwiednej potrzebie chorowania i wyciągania z choroby pewnych korzyści takiej czy innej natury. Tak jak na Zachodzie wy­płacanie bezrobotnym zasiłków bez żądania od nich w zamian pracy deprawuje wychowawczo, moralnie i społecznie masy pracowników, tak samo zbytnie sprzyjanie przez lekarzy stronie przyjemnej i korzystnej tkwiącej w chorowaniu pociąga za sobą ujemne następstwa dla zdrowia psychicznego chorego. Wresz­cie psychoterapia uwzględniać musi nie tylko życie uczuciowe chorego jako takie, ale i jego nastrój w chwili leczenia. W zwalczaniu alkoholizmu najsku­teczniejsze bywają zabiegi psycholecznicze, gdy trafią na chwilę przykrego ?kociokwiku”. W ‚takiej chwili łatwiej choremu wchłonąć argumenty, przemawiają­ce przeciw pijaństwu, w jego nastroju bowiem tkwi wstręt przeciw temu nało­gowi. Te i powyższe uwagi powinny zapobiegać tzw. chorobom jatrogennym, które są częstsze niż się zazwyczaj sądzi.

Przechodzę tym samym do omówienia metod, które już swoiście stawiają so­bie za zadanie wpłynąć wychowawczo na całość osobowości. Twórca metody perswazji rozumowej Dubois opierał swe postępowanie na czystym apelu do rozsądku chorego, z pominięciem wszelkich czynników sugestywnych. Dzisiaj nie posuwamy się tak daleko, byśmy mieli się ograniczać wyłącznie do działa­nia rozumowego, a wyłączać wpływ sugestii. Jedno z drugim nie kłóci się w tym stopniu, jak to sądził Dubois. Jeżeli mówimy o rozumowej perswazji jako meto­dzie oddziaływania leczniczo-wychowawczego na całość osobowości chorego, na .jego wolę i zdolność samoopanowania, jeżeli mówimy o dążeniu do wzmoże­nia wiedzy chorego o samym sobie i do wyrobienia w nim rozsądnego, liczące­go się z życiem i z rzeczywistością światopoglądu, to tylko w tym znaczeniu, że te nasze usiłowania zajmują naczelne miejsce w zespole wysiłków leczniczo- -wychowawczych. Nie wyklucza to, aby sugestia nie miała spełniać w tym kie­runku swej doniosłej roli pomocniczej. Leczenie perswazją jest metodą na wskroś pedagogiczną. Chory musi nam dać swą osobistą współpracę. Lekarz za­sadniczo przybiera wobec chorego postawę wychowawcy, doradcy, objaśnia­jącego. Niczego nie narzucając choremu, usiłuje ?na rozum” wyjaśnić mu naj­rozmaitsze zagadnienia, których wyświetlenie przydać się może sprawie wy­zdrowienia pośrednio lub bezpośrednio. Zależnie od przypadku będą to więc uwagi zmierzające do zaokrąglenia poglądów chorego na świat. Chorego sta­ramy się uwolnić od wątpliwości, wahań, sprzeczności ‚i skłonić do zajęcia wo­bec życia postawy zgodnej z wymaganiami rzeczywistości i z warunkami wła­snej osobowości.

Dalszym szczeblem tej metody jest wyjaśnienie choremu istoty jego cierpie­nia. Wyjaśnienia takie muszą być dostosowane do poziomu umysłowego cho­rego i do jego nastawienia uczuciowego. Rzecz prosta, wyjaśnienia te o tyle bywają nieobiektywne, iż lekarz przedstawić musi sprawę według własnych poglądów i z pewną dawką dogmatyzmu, usuwając w cień sprawy w nauce sporne. Wyjaśniwszy choremu przystępnie zasadnicze wiadomości na temat pa­tofizjologii, lekarz wprowadza chorego w tajniki genetyczne jego cierpienia i podaje mu sposoby opanowania pewnych objawów. Właściwa perswazja po­lega na tym, iż wpaja się choremu pożądane myśli za pomocą jak najodpowied­niejszej argumentacji, zwłaszcza przez usilne powtarzanie tych samych dowo­dów. Słusznie zwrócono uwagę na to, że metoda ta jest czymś pośrednim między ćwiczeniem i przyzwyczajeniem z jednej a sugestią z drugiej strony. Niewątpli­wie u podłoża fizjogenezy leżą odruchy warunkowe. Oczywiście to co działa leczniczo i wychowawczo, to niekoniecznie sama prawda. Czynnikiem działa­jącym jest tu w dużej mierze autorytet lekarza, zdolność jego do wzbudzania zaufania, pewność, którą wynosi chory stykający się z lekarzem, iż ten rozumie dobrze jego cierpienie, że góruje nad nim swym doświadczeniem i swą wiedzą i że na pewno dobrze jego losami pokieruje. Zgodnie z tym układają się też wskazania. Nadają się do tego sposobu leczenia ludzie odczuwający potrzebę oparcia się na jakimś autorytecie moralnym lub intelektualnym, umiejący się podporządkować, dość inteligentni, by można było nawiązać z nimi rozmowę na takie czy inne tematy, wreszcie posiadający w należytym stopniu pragnie­nie wyzdrowienia, nie mówiąc już o warunku uleczalności danej jednostki cho­robowej tą metodą.

Różni autorzy wprowadzali rozmaite poprawki, mające na celu jak najsku­teczniejsze przemówienie do całej osobowości chorego. Poglądy te można po­dzielić na dwie grupy. Jedni starają się wejść w styczność z chorym na zasa­dzie równości lekarza i chorego, tj. w sensie współpracy obydwóch. Inni w róż­nym stopniu starają się okazać choremu swoją’ wyższość, oddziałując wagą swe­go autorytetu, wprowadzając nastrój ojcowski w stosunku do chorego lub na­wet naśladując odstęp, który w wojsku dzieli oficera od szeregowca. Ze o rów­ności lekarza i chorego w ścisłym znaczeniu nie może być mowy, tego nie po­trzeba udowadniać. Jeżeli już nie inna wyższość, to pozostaje wyższość specja­listy nad laikiem oraz leczącego nad leczonym. Współpracę chorego z lekarzem rozumieć należy jako ustawiczne dążenie obu stron do ułatwienia sobie wza­jemnie swych zadań. Od osobowości obydwu zależy ukształtowanie się stosun­ku lekarza do chorego. Zresztą we wszelkiej psychoterapii znajdzie się miejsce na pierwiastek psychagogiczny.

Za jedną z metod perswazji uważać trzeba autosugestię Levy’ego. Chodzi tu o to, iż wielu nerwicowców doznaje niepowodzenia przy spełnianiu pewnych czynności, dlatego że myśli o sprawności wykonania, a nie o celu lub treści tego aktu. Tak np. jąkała myśli nie o treści tego, co ma mówić, lecz o samym mechanizmie mówienia, co psuje automatyzm tego procesu. Podobnie bezsen­ność głównie stąd się wywodzi, że człowiek wszystkimi siłami ?chce” usnąć, podczas gdy w prawidłowych warunkach uśnięcie powinno właśnie wynikać ze zwiotczenia napięcia woli. Toteż Levy zaleca osobom cierpiącym na bezsenność, aby uprzytomniły sobie w wyobraźni cel jako osiągnięty i spełniony, według haseł: jestem zmęczony, ramiona mi ciążą, usypiam. Częściej powtarzane ćwi­czenia w tym kierunku nierzadko doprowadzają do tego, że chory usypia w toku tego ćwiczenia, nie wiedząc kiedy i nie ?chcąc”. Sposoby te mogą podlegać róż­nym odmianom. Bezsenność często ustępuje po wytłumaczeniu, że nie jest to objaw chorobowy. Zaleca się choremu, zwłaszcza gdy chodzi o człowieka pra­cowitego, aby przedłużył sobie swoje życie na jawie, usiłując nie usnąć, lecz przeciwnie, jak najdłużej walczyć ze snem, np. przez czytanie w łóżku z wie­czora lub w nocy. Okazuje się wówczas, że sen zaczyna morzyć właśnie na przekór. Doświadczenie udaje się wówczas, gdy wszystko jest przygotowane do snu, tak iż w razie nasilającej się senności wystarczy odłożyć książkę, zga­sić światło i ułożyć się do snu. Do tego dodać można ułożenie gałek ocznych dowolne, tak jak się one układają we śnie samorzutnie, tj. ku górze i na boki. Gdy chory nauczy się po pewnym okresie wprawy tego ułożenia gałek ocznych, a ponadto nauczy się wpatrywania się w ciemnościach w jeden obrany punkt spośród fizjologicznych widziadeł, doznawanych przy zamkniętych powiekach, to tego rodzaju skupienie uwagi prowadzi rychło do uśnięcia. Chodzi tu o zja­wiska spokrewnione z autohipnoterapią.

Ten ostatni przykład stoi pośrodku metod, wymagających wyuczenia się oraz metod opartych na mechanizmie ignorowania objawów. W tym ostatnim przy­padku (Bruns-Ziehen) staramy się systematycznie nie widzieć w chorym pew­nych objawów, skargi chorego rozmyślnie lekceważymy, wyjaśniając mu, że dane objawy są bez znaczenia lub raczej nawet, że są dobrym znakiem, że są wyrazem fizjologicznych urządzeń ustroju, że zwiastują wzmożenie sił żywot­nych lub że w przebiegu leczenia jakimikolwiek równoległymi metodami sta­nowią prawidłowy i przewidziany przez lekarza odczyn ustroju, dowodzący ra­czej dużej żywotności, niż nieznoszenia zastosowanych sposobów leczniczych. Perswazja tego typu zmierza nie do wyuczenia, lecz do oduczenia, do zapomnie­nia. Chory afektywnie obojętnieje wobec objawu, który tym samym się uśmie­rza. Perswazja tego rodzaju oddziałuje korzystnie na otoczenie chorego, co cza­sem ma znaczenie największe. Wystraszona rodzina, łamiąca ręce nad najdrob­niejszym objawem i stanowiąca w ten sposób widownię zachęcającą chorego do agrawacji, uspokaja się, wpływając z kolei na samego chorego jak najkorzyst­niej. Tak samo otrzeźwiająco w wielu przypadkach działa na chorego odosob­nienie go od wpływów środowiska, na co z naciskiem zwracał uwagę Pawłów.

W ten sposób perswazję można podzielić na następujące chwyty: oświecenie, pouczenie, zdyscyplinowanie myśli, przestroga, zachęta i pociecha. Pierwsze trzy zwracają się raczej do rozsądku, dalsze więcej do życia uczuciowego. Z bra­ku miejsca muszę tu zaniechać przytaczania przykładów. Zresztą psychotera­pia, a zwłaszcza psychagogika, jest dziedziną, w której własna pomysłowość le­karza ma niewyczerpane możliwości. Na oku trzeba mieć zasadę: wychowywać chorego tak, aby powrócił do życia i do doskonałości społecznej. W przeciwień­stwie do metod sugestii, a zwłaszcza hipnoterapii, psychagogika stara się uak­tywnić chorego, rozniecić w nim dążności samolecznicze, usamodzielnić go. Czy­nimy to poprzez bezpośrednie działanie na jednostkę. Ale nie wolno zapominać, że na chorego oddziałać można i trzeba także pośrednio, mianowicie wpływając wychowawczo na zbiorowość. Zapoznanie się z zasadami psychoterapii zbioro­wej jest też najbardziej celową drogą dla każdego, kto chce pojmować psycho­terapię z należytą wszechstronnością.