Psychoanaliza Freuda
Nawiązywała bezpośrednio do odkryć poczynionych w toku zabiegów psychokatartycznych. Jeżeli dawne wspomnienia zepchnięte pod próg świadomości mają znaczenie chorobotwórcze i jeżeli przez ich uświadomienie można usunąć objawy, to wyobrazić sobie można patogenezę nerwic jako konflikt dwóch potęg: ładunku afektów uwięzłych w podświadomości i siły, która te afekty powstrzymuje przed uświadomieniem, czyli dokonuje stłumienia ich. Zmaganie się tych dwóch potęg ? oto dynamiczny obraz tego, co się dzieje w psychice nerwicowca. Objawy chorobowe byłyby uzewnętrznieniem wypartych przeżyć, wobec czego zadaniem lekarza jest wydobycie ich na światło świadomości. Różnica zasadnicza między metodą katartyczną a psychoanalityczną leży w tym, że ta ostatnia dokonuje tego uświadomienia nie w hipnozie, lecz na jawie.
Zabiegi psychoanalityczne nie polegają na wyspowiadaniu się z przeszłości. Wypowiedzenie się chorego, choć ma on mocne pragnienie wyzdrowienia i chce wszystko wyznać, natrafia na swoiste przeszkody, które nazywamy oporami. Opory są tą tajemniczą siłą, która stoi na straży tajemnic podświadomości i sprzeciwia się próbom wyrwania ich z głębin życia psychicznego. Zapomniane przeżycia nie przychodzą choremu na myśl, a jeśli przychodzą, to chory uznaje je za zbyt błahe, za nie mające związku ze sprawą, za zbyt przykre, aby o nich mówić itp. Dlatego podejście do nich odbywa się w specjalnych warunkach, których zespół obejmuje się nazwą sytuacji psychoanalitycznej.
Technicznie odbywa się to następująco. Chory leży wygodnie, nie widząc lekarza, który skryty z tyłu słucha niemal zupełnie biernie słów pacjenta. Chory ma obowiązek mówić wszystko co mu na myśl przyjdzie, zaniechawszy wszelkiej krytyki, porzuciwszy wszelkie hamulce, skądkolwiek by one miały płynąć. Lekarz ogranicza się tylko do podsunięcia choremu pewnych punktów wyjścia. Za taki punkt wyjścia tego wolnego kojarzenia może posłużyć cokolwiek, jakieś wspomnienie, jakiś fragment rozmowy lub urywek marzenia sennego, zwłaszcza gdy naprowadził on na jakąś scenę uczuciową zdolną pobudzić wyobraźnię chorego. To wszystko, co chory mówi, nie jest powiązane logicznie. Kojarzenie powinno się odbywać podobnie jak marzenie na jawie przed uśnięciem: to się to przypomni, to tamto, myśl pobieży to w tym, to w tamtym kierunku. Wyłączenie krytyki i hamulców wstydliwości, oportunizmu, estetyki, cenzury etycznej itd. sprawia, że wypowiedzi chorego stają się bezładne, oparte na przypadkowych pomysłach, skojarzeniach. I w tym właśnie leży cała ich wartość anamnestyczna. Uzbrojony w cierpliwość lekarz czyni na marginesie tej bezładnej gadaniny cenne uwagi. Wnioski wysnuwa z wydarzeń, do których nie zwykło się przywiązywać wagi. Chory na chwilę umilkł, gdy natknął się na jakieś przeżycie, tok jego skojarzeń pomknął ku innym wspomnieniom, krążył długo, długo, aby wreszcie ni stąd, ni zowąd znaleźć się znowu w środowisku, okresie życia lub zespole wspomnień, od których przed chwilą chciał uciec. Lekarz ze stanu bierności bardzo rzadko da się wytrącić, chociaż chory, nie wiedząc do czego to wszystko zmierza, stara się wyprowadzić go z milczenia, prowokując do wypowiedzi.
W ciągu całej psychoanalizy ? a trwa ona przy metodzie wolnych skojarzeń miesiące i nawet lata ? toczy się między lekarzem i chorym walka. Chory broni się przeciw przymusowi całkowitych wyznań oporami, które płyną z głębi jego podświadomości. Zjawisko oporów, bez którego nie obejdzie się nigdy, przejawia się w przeróżny sposób. Chory ukrywa myśli lub ich nie domawia, zachowuje się hiperkrytycznie wobec metody i udzielanych mu wyjaśnień, spóźnia się na umówiony czas, usypia na posiedzeniach, nie ma o czym mówić lub przeciwnie ? mówi rozwlekle ? gubiąc się w szczegółach, drobiazgach, powtarzając się lub opisując codziennie coraz to nowe swoje przypadłości i objawy. Jeśli ma obowiązek zapisywania marzeń sennych, to nie może ich zapamiętać lub po obudzeniu zbyt jest leniwy, aby je napisać. Groźne dla samego leczenia są opory, przejawiające się jako zaostrzenie objawów. Ma się takie wrażenie, jak gdyby broniąca się przeciw wynurzeniom podświadomość podszeptywała choremu: leczenie to szkodzi ci, przerwij je. Opory dochodzić mogą do głosu również pod postacią myśli sceptycznych, pesymistycznych, nieufnych w stosunku do lekarza itd. Z przejawami tych oporów lekarz walczy w ciągu leczenia wytrwale i niezachwianie. Walka ta polega na cierpliwym i stanowczym uświadamianiu choremu natury oporów, które musi on zdemaskować i przejrzeć. Tylko pod tym względem lekarz staje się aktywny. Zwalczanie oporów jest jednym z najtrudniejszych i najprzykrzejszych zadań. Do zwalczania ich trzeba mieć dużo doświadczenia i powagi w oczach chorego. Siła indywidualności lekarza rozstrzyga zazwyczaj, czy wskutek oporów leczenie ulegnie załamaniu, czy też będzie uwieńczone powodzeniem.
Dopiero po dłuższym czasie, gdy chory nauczył się wypowiadać wszystko, co mu na myśl przyjdzie, gdy pojął w pełni teoretycznie i praktycznie, o co lekarzowi chodzi ? dopiero wówczas może lekarz zmienić swoją postawę na bardziej aktywną. Oprócz zwalczania oporów przypada teraz lekarzowi zadanie interpretowania materiału, którego chory dostarczył. Metodologia interpretacji psychoanalitycznej nie istnieje. W każdym razie zgoda lub sprzeciw chorego nie stanowią sprawdzianu trafności. We wnioskach swych lekarz posługuje się swoją domyślnością, intuicją, zmysłem porównawczym, zdolnością syntetycznego myślenia, oceną afektów chorego i objawów, w których zależnie od wyników analizy mogą zachodzić rozmaite reaktywne przemiany. Dzięki długotrwałej obserwacji dochodzi wreszcie lekarz do ustalenia genezy nerwicy i jej objawów.
Freud przypisywał początkowo główną rolą konfliktom seksualnym z lat dziecięcych. Rozstrzygającą rolę przypisywał on wczesnodziecięcym urazom psychicznym natury płciowej. Wchodzą tu w grę przypadki uwiedzenia, popędów kazirodczych, podpatrzenia stosunków płciowych rodziców, zabawy płciowe dzieci itd. Urazy te prowadzą do konfliktu wytwarzającego zakaz moralny. Natężenie wyzwalających się przy tym afektów może osiągnąć wielką siłę, gdyż w związku z takimi popędami płciowymi budzą się i inne. Tak np. zakochanie się dziecka w jednym z rodziców prowadzi do nienawiści ku drugiemu rodzicowi, wyrażającej się w pragnieniach śmierci rywala. Jest to tzw. kompleks Edypa. Freud z biegiem lat rozbudował swe poglądy. Najdonioślejsze było odkrycie seksualizmu dziecka, trzeba tu tylko zaznaczyć, że pojęcie seksualizmu u Freuda obejmuje znacznie więcej, niż pod tym mianem zwykło się w życiu codziennym rozumieć. Termin ten trzeba brać genetycznie. Wszelka przyjemność zmysłowa, wyzwalająca się przy podrażnieniu błon śluzowych jamy ustnej, odbytnicy, narządów moczowo-płciowych itd. jest zaliczana do zjawisk płciowych. Ponieważ w związku z wrażeniami zmysłowymi płynącymi z tych obrębów erogennych rodzą się pewne uczucia, przeto uczucia te również Freud podciągał pod pojęcie płciowości. Miłość dziecka do matki i innych osób najbliższego otoczenia, zazdrość o rodzeństwo itd., wszystko to są zjawiska natury płciowej.
Nietrudno się było przekonać, że urazy płciowe i konflikty tego typu zachodzą również u ludzi zdrowych. Prócz tego stwierdzono, że wielu chorych opisuje swoje fantazje z wiarą, że wydarzenia takie rozegrały się w rzeczywistości. Freud z biegiem lat coraz więcej znaczenia zaczął przywiązywać do zaburzeń rozwoju płciowego jednostki. Normalna płciowość przebiega według określonych faz, które ogólnie dadzą się podzielić na okres przedgenitalny i genitalny. W myśl freudowskiej teorii nerwic rozwój popędu płciowego może się częściowo zatrzymać, ?ufiksować” na którymkolwiek szczeblu rozwojowym, czy to będzie narcyzm, czy okres sadystyczno-analny itp. Zależnie od tego objawy nerwicy będą wykazywały regresję do odpowiedniego okresu rozwojowego. Zamiast więc przypisywać zasadniczą rolę poszczególnym urazom i przeżyciom, Freud zaczął ujmować nerwicę psychologicznie jako wyraz zakłóconego rozwoju życia popędowego. Ponieważ cała osobowość kształtuje się pod wpływem zaburzeń popędu, które wskutek stłumień wychodzą na jaw pod postacią objawów, przeto analiza objąć musi całość osobowości, rozpatrując pod tym psychologicznym kątem widzenia każdy objaw, nawet cielesny.
Praktyczne następstwa takiego stawiania sprawy są bardzo doniosłe w psychoanalizie Freuda. Tak jak objawy stanowią wyraz zewnętrzny, symbol kryjących się w podświadomości zaburzeń popędowych, tak samo i ustosunkowanie się chorego do lekarza uzależnione jest od działania pewnych nieuświadomionych sił. Tak jak w przeszłości chorego popędy odgrywały pewną rolę o tyle, iż związały się z pewnymi osobami, tak samo i teraz w sytuacji psychoanalitycznej rozwiązanie pewnych konfliktów płciowych nastąpić może tylko poprzez przeniesienie na inną osobę. Osobą tą staje się lekarz. Na niego przenosi pacjent utwierdzone dotąd na kim innym popędy, przenosi na niego miłość do ojca, matki, jednego z rodzeństwa czy kochanki, przenosi też nienawiść i inne afekty. Ich obecność chory uzewnętrznia, raz odnosząc się do lekarza jak zakochany, to znowu jak wróg. Bez tego przeniesienia (Übertragung, transfer) nie jest psychoanaliza możliwa. Lekarz musi tylko pamiętać, że uczucia te, miłości czy nienawiści, nie zwracają się ku niemu osobiście, lecz rozładowują się na nim. Z uczuć tych, których naturę i pochodzenie chory musi sobie uświadomić, lekarz robi użytek dla dobra leczniczego pacjenta. Za pomocą tych przeniesionych uczuć chory ma się uwolnić od utwierdzeń popędowych, od regresji, jak również zwalczać opory. Wobec zjawiska przeniesienia lekarz musi zająć postawę rzeczową i przedmiotową, traktując je z punktu widzenia przyrodniczo-le- karskiego. Gdyby lekarz o tej zasadzie zapomniał i wziął uczucia chorego ? przyjazne czy wrogie ? poważnie, to wówczas nie mogłoby być mowy o wyleczeniu. Wyleczenie bowiem polega na tym, iż chory na osobie lekarza wyżywa swą końcową ?nerwicę przeniesieniową” (Ubertragungsneurose). Ponieważ nerwica ta jest tworem sztucznym, przeto usunięcie jej nie natrafia już na większe przeszkody. Wystarczy tu rozumowa perswazja i wyjaśnienie natury przeniesienia. W ten sposób nerwica prawdziwa zamienia się z biegiem czasu na nerwicę przeniesieniową, a ta z kolei dopiero ulega likwidacji z chwilą, gdy chory nauczy się patrzeć na siebie i na świat trzeźwo i szczerze.
Wskazówki praktyczne. Chory na początku zwykle dopytuje się, jak długo będzie trwało leczenie. Na pytanie to nie można dać ścisłej odpowiedzi, gdyż na czas trwania leczenia ma wpływ sam chory. Im usilniej będzie on współpracował z lekarzem, tym prędzej doczeka się wyzdrowienia. Ponieważ na początku chory tych spraw nie rozumie, a również i rodzina, dlatego dobrze jest odwlec odpowiedź na to pytanie, proponując choremu 2-tygodniowy okres leczenia próbnego. Po upływie tego terminu łatwiej jest wytłumaczyć choremu, który już tymczasem zapoznał się z techniką i istotą leczenia, że ścisła odpowiedź co do czasu trwania nie jest możliwa. W każdym razie należy z góry uprzedzić chorego, że leczenie będzie trwało co najmniej wiele miesięcy. Terminu ukończenia leczenia nie wolno choremu obiecywać, gdyż w razie niedotrzymania wzrastają tylko opory chorego.
Posiedzenia trwają jedną godzinę. Konieczne są, zwłaszcza na początku, codzienne posiedzenia. Chory powinien mieć wyznaczoną stałą godzinę, której ma obowiązek dotrzymywać z bezwzględną punktualnością ? lekarz również. Najgorliwiej współpracują z lekarzem chorzy, którym na wyzdrowieniu zależy również ze względów materialnych. W ciągu leczenia chory powinien w miarę możności wykonywać swój zwykły zawód. Leczenie powinno się odbywać ambulatoryjnie. Przed ukończeniem leczenia chory nie powinien powziąć żadnych życiowo doniosłych postanowień. Psychoanaliza może być niebezpiecznym narzędziem w ręku lekarza niedoświadczonego lub lekkomyślnego.
