Najczęstsze błędy rozpoznawcze

Depresja endogenna przebiega bardzo często wśród dolegliwości stwarzających pozory różnych chorób. Typowy dla zespołu depresji endogennej lęk przed chorobą serca kieruje niejednego chorego najpierw do lekarza ogól­nego, do internisty; jeżeli ten nie poświęci uwagi i czasu na wysłuchanie typo­wych skarg chorego, jeżeli nie zwróci uwagi na dane wywiadu, na niewspółmierność między stopniem przygnębienia a podawaną przez chorego i jego oto­czenie domniemaną jego przyczynę, na możliwość okresowych nawrotów, na „bradyfrenię, myśli samobójcze i wiele innych znamiennych objawów, to rozpoz­na błędnie chorobę somatyczną, np. sercową, i zada choremu cios jatrogenny, który może się skończyć zamachem samobójczym, albo zlekceważy objawy jako rzekomo histeryczne lub symulowane i choremu wyrządzi ciężką krzywdę, któ­ra również może doprowadzić do samobójstwa.

Za przykład niech służy również postać hipochondryczna (soma- topsychiczna) schizofrenii. Chorzy ci nawiedzają lekarzy ogólnych i specjalistów z różnych dziedzin medycyny, którzy nawet przy najbardziej szczegółowym badaniu nie znajdują uzasadnienia wypowiadanych skarg. Roz­poznanie wyjaśnia się częstokroć dopiero po latach, gdy chory trafi w ręce le­karza obeznanego z diagnostyką psychiatryczną. Błąd leży znowu w nieznajo­mości diagnostyki psychiatrycznej, w nieuwzględnieniu tej wcale nierzadkiej jednostki chorobowej w rozumowaniu różnicowym, w lekceważeniu wywiadów, które ujawniłyby z łatwością tak znamienne objawy, jak zanik uczuciowości wyższej i napięcia dążeń, załamanie linii życiowej, typowe cechy afektu, obja­wy rozszczepienne itd.

Mnóstwo przykładów dostarcza ogromna dziedzina schorzeń organi­cznych mózgu. Cierpienia te zaczynają się częstokroć powoli wśród obja­wów niby-nerwicowych, określanych zazwyczaj nie bez słuszności nazwą sta­dium neurasthenicum. Chorzy ci ?zalegają” miesiącami i latami w poczekalniach lekarskich i na oddziałach szpitalnych, dopóki ich objawy nie narosną do ta­kich rozmiarów, że nawet nie znający diagnostyki psychiatryczno-neurologicznej lekarze wpadną na właściwe rozpoznanie. A przecież o losie chorego decy­duje w tych przypadkach jak najwcześniejsze rozpoznanie. Ileż to guzów móz­gu wykrywa się wciąż jeszcze dopiero ?na stole sekcyjnym. Gdy przeszłość tych chorych badamy retrospektywnie, stwierdzamy, że od lat uchodzili za histery­ków, bumelantów, roszczeniowców, hipochondryków, tylko dlatego, że na dro­dze swego ciężkiego życia nie spotkali diagnosty.

Za dalszy przykład niech służą endogenne zmiany nastroju u epilepty­ków i ich skłonności do działań impulsywnych. Zwłaszcza u dzieci wiele lat upływa, zanim otoczenie i wychowawcy zorientują się co do patologicznej przy­czyny złego zachowania się dziecka, jego nieuzasadnionych ucieczek z domu 1 ze szkoły, jego wybuchów złego humoru, drażliwości, przykrych cech charak­teru. Że laickie otoczenie nie rozumie, co to jest charakteropatia organiczna, nic dziwnego. Trochę gorzej, że nauczycielstwo nie przechodzi przeszkolenia w psychopatologii. Ale już zupełnie źle, że lekarze szkolni czy ogólni mają podstawowe braki w zakresie diagnostyki psychiatrycznej i że współdziałają częstokroć w pogłębianiu krzywdy dziecka, chociaż jedna ich światła rada mo­że skierować dziecko na właściwe leczenie i uwolnić je od niezasłużonych kar i prześladowań. W przypadkach tych rozpoznanie bywa trudne, ponieważ dzie­ci z organicznym uszkodzeniem mózgu i zaburzeniami charakteru na tym tle ciążą ku najbardziej zdemoralizowanym kolegom i ulegają tym łatwiej wtórnej demoralizacji. Wytrawny psychiatra wykryje pierwotną organiczną przyczy­nę charakteropatii; innym przychodzi to trudniej.

Szczególnie dużo błędów tego typu popełnia się przy ocenie ofiar alkoho­lizmu. Ofiarą alkoholizmu środowiskowego padają często osobnicy z uprzed­nim już uszkodzeniem mózgu albo uszkodzeniem nabytym wskutek wieloletnie­go nadużywania napojów wyskokowych. Alkoholizm jest klęską społeczną tak rozpowszechnioną, że każdy lekarz musi znać zasady psychologicznego oddzia­ływania na nałogowców tego typu. Do tego celu musi posiadać elementarną znajomość diagnostyki psychiatrycznej, aby potrafił pod obrazem alkoholizmu wykryć bardziej podstawowe tło chorobowe, będące przyczyną słabej woli alko­holika w stosunku do pokus pijackich i przyczyną nietolerancji napojów alko­holowych.

Kopalnią błędów rozpoznawczych bywa histeria. Błędów wynikających z nieuwzględniania tej jednostki nie spisałby na wołowej skórze. Prawdopo­dobnie każdy praktyk, gdyby mu się rozwiązał język, potrafiłby z własnych tra­gikomicznych doświadczeń naliczyć sporo popełnionych pomyłek. Nie darmo histerię okrzyczano w dziejach medycyny wielką naśladowczynią. Chyba nie­wiele jest jednostek chorobowych ze wszystkich dziedzin medycyny, których histeria nie potrafiłaby do złudzenia sfingować. Skala tych możliwości jest przeogromna: od drobnych błahych objawów aż po agonię i letarg. Przeprowa­dzenie różnicowania bywa trudnym zadaniem diagnostycznym; aby go doko­nać, trzeba znać nie tylko symptomatologię cierpienia, które chory przedsta­wia, ale w jeszcze wyższej mierze cechy rozpoznawcze osobowości histerycz­nej i metodykę badania psychiatrycznego. Zdarza się bynajmniej nierzadko, że dobry neurolog nie potrafi rozstrzygnąć, czy chodzi tu o prawdziwe niedowła­dy, porażenia, zjawiska hiperkinetyczne i hipokinetyczne, zaburzenia czucia itd.,- czy o czynnościowe lub sfingowane. Wprawdzie teoretycznie wie się, jak wyglądają prawdziwe napady padaczkowe, a jak histeryczne, jednakże w prak­tyce pomyłki bywają bardzo częste i nie zawsze świadczą źle o umiejętności diagnostycznej lekarzy. Najwięcej kłopotu miewają neurolodzy, po nich co do częstości chyba interniści. Tym ostatnim najwięcej trudności sprawiają zjawiska bólowe, które mogą świadczyć o rozmaitych sprawach. Bóle o cechach psychalgii wchodzą w skład pojęcia hipochondrii. Zwykle na podstawie jednorazowego badania lekarz nie czuje się uprawniony do rozpoznania histerii i zmuszony jest albo obserwować chorego ambulatoryjnie, albo skierować go na obserwację szpitalną. Zanim na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzi się czynnościowość dolegliwości chorego, już pragnienie chorowania pacjenta ulega mi­mo woli realizacji. Jeżeli w ślad za ustalonym rozpoznaniem nie nastąpi właści­we leczenie, to chory albo opuszcza szpital przekonany, że w każdym razie stwierdzono u niego jakąś chorobę, albo opuszcza szpital rozgoryczony, gdyż po stwierdzeniu nerwicy serca lub dystonii neurowegetatywnej lekarze prze­stali się nim interesować, a tymczasem bóle czy inne dolegliwości nadal trwają.

Zachodzi to szczególnie tam, gdzie interniści mają zwyczaj rozpoznawać ner­wice narządowe. Rozpoznania tego typu bywają jeszcze najmniejszym złem. Gorzej, jeżeli ? zamiast rozpoznać tło czynnościowe ? lekarz rozpozna orga­niczną chorobę jakiegoś narządu i narazi chorego nawet na zabieg operacyjny. Na oddziale nerwicowym Kliniki Chorób Psychicznych w Gdańsku przebywała w ciągu 10 lat siedmiokrotnie chora cierpiąca na histeryczne, wyniszczające wy­mioty. Przebieg tych wymiotów był typowy: wystarczyło, żeby wypiła szklan­kę wody lub spożyła cokolwiek, aby natychmiast, po kilkudziesięciu sekun­dach, następowały bez jakichkolwiek zwiastunów nagłe, chluszczące wymioty. Wymioty te, nie sprawiające chorej żadnych szczególnych przykrości, były tak typowe, że doprawdy trudno tu było o pomyłkę ? oczywiście dla lekarza zna­jącego diagnostykę psychiatryczną. Sprawa zaczęła się od bólów brzucha, któ­re przypisano zapaleniu wyrostka robaczkowego. Wyrostek operacyjnie usunię­to, nie było w nim zmian, te same dolegliwości po operacji nadal się utrzymy­wały. I tym razem bóle brzucha oraz wymioty skłoniły lekarzy do ponownej operacji, tym razem pęcherzyka żółciowego. Usunięcie pęcherzyka, który oka­zał się zresztą nie zmieniony, nic nie pomogło; chluszczące wymioty i dolegli­wości brzucha trwały nadal i stały się wreszcie podstawą do skierowania cho­rej do Kliniki Chorób Psychicznych. Obraz osobowości histeroidalnej, demonstratywnych wymiotów i innych objawów histerii był tak typowy, że trzeba się było zdumiewać nad omylnością lekarzy, którzy zdecydowali dwa zabiegi operacyjne, podczas gdy wskazana była psychoterapia. Znane nam są przypadki tracheotomii wykonanej z powodu kuli histerycznej (Globus hyslericus). Le­czyła się też u nas chora, u której wykonano trepanację czaszki z powodu gwoździa histerycznego (clavus hysteiicus). Dlatego to właśnie wołamy o więk­szą znajomość diagnostyki psychiatrycznej.

Przy tej sposobności czuję się zmuszony poświęcić parę gorzkich uwag nie­wiedzy lekarzy ogólnych w rzeczach diagnostyki psychiatrycznej. Jeżeli w nie­których środowiskach w pewnych okresach dziejów nauczania medycyny ka­tedra psychiatrii nie spełniała swoich zadań, to trudno; niewiedza młodego po­kolenia, które wyszło z takiej uczelni, jest zrozumiała.

Niezrozumiałe jest natomiast zjawisko wtórnego analfabetyzmu młodych le­karzy, którzy przeszli przez dobrą szkołę psychiatryczną, przykładali się w cza­sie studiów do diagnostyki psychiatrycznej i dowiedli w czasie kolokwiów i egzaminu dobrej ? jak na studenta ? znajomości tego przedmiotu, a jednak potem, po kilkunastu lub nawet kilku latach, popełniają rażące błędy rozpoz­nawcze. Faktów tych nie uogólniam. Jest ogromna liczba lekarzy różnych spec­jalności, którzy po latach robią sprawny użytek z nabytej w czasie studiów zna­jomości psychiatrii. Czasem podziwiamy ich trafne rozpoznania, gdy kierują chorych psychicznie z terenu, lub dobrze ujęte orzeczenia sądowo-psychiatryczne, gdy zmuszeni są występować jako biegli przed sądem. Mówię tutaj o tej części wychowanków naszych wydziałów lekarskich, która dobrze przygotowa­na z zakresu psychiatrii popada po pewnym czasie we wtórny analfabetyzm, za­daje ciosy jatrogenne chorym i …zdrowym, produkuje sztucznie reakcje nerwi­cowe i roszczeniowe, źle reprezentuje w różnych okazjach katedrę psychiatrii, która do dydaktyki przywiązywała wielką wagę.

Zjawisko to, w naszym kraju nierzadkie, tłumaczyć można w ióżny sposób. Wtórny analfabetyzm w zakresie psychiatrii widuje się w takich oddziałach szpitalnych i w takich placówkach lecznictwa otwartego, gdzie ton nadają kie­rownicy odznaczający się silną indywidualnością, przy równoczesnym braku zrozumienia dla zagadnień psychiatrycznych i psychoterapeutycznych. Ucznio­wie naśladują zawsze swojego mistrza ? znane zjawisko. Mistrz stanowi dla nich niedościgły wzór do naśladowania. Jest to dla nich ? jak mówią psycho­analitycy ? imago ojca. Przejmując od swego mistrza zapasy wiedzy teore­tycznej i umiejętności praktycznej, przejmują też na drodze bezwiednej echo- praksji jego maniery, jego stereotypy dynamiczne, jego sposoby postępowania i wysławiania się, jego podejście do chorych, jego chwyty zawodowe. Czasem mimika, pantomimika i dykcja uczniów do tego stopnia naśladuje wzór mistrzowski, że kto zna mistrza, ten w lot dopatrzy się łudzącego podobieństwa kopii do oryginału. Te same zjawiska echa dojrzeć można w dziedzinie naśla­downictwa psychicznego. Jaki pan, taki kram. Zwykle cały -zespół współpracow­ników ? lekarzy, pielęgniarek, salowych ? upodabnia się bezwiednie do stylu kierownika instytucji. Styl ten tylko w drobnej mierze bywa świadomie narzu­cony; w głównej mierze polega na wychowawczym wpływie dobrego lub złego przykładu. Im większe zharmonizowanie zespołu, tym głębiej i trwalej przenika ten wpływ z mistrza na uczniów i podległy personel.

Zdarzają się brutalni chirurdzy. Znamy tych mistrzów techniki. Podziwiamy ich biegłość techniczną, chylimy czoła przed ich zręcznością. Podobni są do mu­zyków, którzy imponują ekwilibrystyką wykonawstwa, chociaż brak ich grze głębi uczuciowej. Są choroby, w których zręczność techniczna chirurga ratuje życie. Ale cierpiący człowiek przed zabiegiem operacyjnym i po zabiegu nie jest martwym preparatem, lecz istotą czującą i myślącą. Najlepiej wykonany zabieg nie rozwiązuje życiowych potrzeb człowieka chorego. Chory często nie godzi się na proponowany zabieg, ponieważ się boi. Jeżeli chirurg nie wczuje się w przeżycia chorego i nie zada sobie trudu przekonania go o konieczności zabiegu i o nikłości niebezpieczeństwa związanego z zabiegiem, to chorego mo­że narazić na następstwa zaniechania zabiegu. To samo dotyczy brutalnego in­formowania chorego o istocie jego schorzenia. Przebieg pooperacyjny bywa również niepomyślny w atmosferze nie uwzględniającej czynnika psychicznego.

Do tego trzeba dodać, że pacjenci oddziałów chirurgicznych nie wszyscy są zdrowi psychicznie; bywają wśród nich w ogromnym odsetku ludzie z nerwi­cami, a nawet bynajmniej do rzadkości nie należą przypadki psychoz. Jeżeli zdrowy i odporny psychicznie człowiek odczuwa przykro urazy psychiczne, to cóż powiedzieć o nadwrażliwych zhipochondryzowanych typach. Strona psy­chiczna czasem niektórych lekarzy w ogóle nie interesuje. Zazwyczaj, jeżeli nie interesuje szefa, to nie interesuje również jego współpracowników. Naśla­dują oni mistrza w rzeczach najmniej godnych naśladowania. Ideał brutalnego, bezwzględnego, rubasznego chirurga, pokutujący w niektórych ? zresztą na szczęście coraz rzadziej spotykanych ? środowiskach chirurgicznych, kształtu­je światopogląd uczniów i wywiera ujemny wpływ wychowawczy na całe ich życie. Wielu studentów medycyny i lekarzy jest tak zapracowanych, że mało mają czasu na czytanie, czytają głównie to, co dotyczy ich wąskiej specjalnoś­ci. Często nie docierają więc do nich najbardziej budujące książki i artykuły. Również wpływ wychowawczy żywego słowa wykładowców bywa dzisiaj mi­nimalny. Najpotężniejszy wpływ wychowawczy zdolny jest wywrzeć codzien­ny przykład mistrza. Powiedział Seneca: longum esł iter per praecepta, breve et eílicax per exemplum (długa jest droga pouczeń, krótka i skuteczna przykładu). Jeżeli przełożony lekceważy w praktyce codziennej czynnik psychiczny, to za tym wzorem idzie zazwyczaj cały personel. Podobne lekceważenie czynnika psychicznego i cierpień psychicznych widuje się niekiedy i na oddziałach nie- chirurgicznych, przeważnie nawet bez pierwiastka brutalności. Po prostu stro­na psychiczna chorych jakby lekarzy nie interesowała. Nawet znający diagno­stykę psychiatryczną czują się zmuszeni dostosować do tej atmosfery. W tych warunkach wtórny analfabetyzm psychiatryczny lekarzy jest tylko kwestią czasu.

Konsultujący na niektórych tak zorientowanych oddziałach psychiatrzy prze­glądają historie choroby i z zasady stwierdzają z goryczą, że mocz i stolce trak­towane są w tych kartach szpitalnych z należnym poważaniem, zaburzenia psy­chiczne nigdy. My psychiatrzy wspominamy w ogóle mocz i stolce z zazdrością; jakże by to było pięknie, gdyby każda historia choroby zawierała obok szcze­gółowej analizy moczu i stolca stan psychiczny chorego! Gdy rozmawiamy na ten temat z niektórymi lekarzami, stwierdzamy czasem ze smutkiem, że nie ukrywają oni swej niewiedzy z zakresu psychiatrii. Czasem jakby się tą niewie­dzą (za wzorem swych szefów) chełpili. Lekceważenie czynnika psychicznego jakby tych lekarzy w ich własnym poczuciu podnosiło. Ich szefowie wpoili w nich przeświadczenie, że można być dobrym chirurgiem lub innym specjali­stą, nie znając psychiatrii. Niewiedza w tej dziedzinie upodabnia ich do mist­rzów, zbliża ich do ideału. W ich mniemaniu wstydem byłoby nie znać ele­mentarnych faktów w zakresie analizy moczu, ale niewiedza w zakresie pod­stawowych wiadomości z diagnostyki psychiatrycznej nie hańbi. Wynikające z tej niewiedzy błędy sztuki jakby z góry były usprawiedliwione trudnością tej dyscypliny. Wszak bez niej można być dobrym specjalistą w swej wąskiej spec­jalności, zaliczanej zresztą urzędowo do dyscyplin podstawowych.

Psychiatria łącznie z psychoterapią wciąż jeszcze niestety nie jest uznana w naszym kraju za dyscyplinę podstawową, chociaż ku temu stopniowo się zmie­rza. Domaga się tego wielu światłych lekarzy, zwłaszcza internistów, których oddziały bywają przepełnione nerwicowcami.