Uwagi terminologiczne

Określenie neurosis wypowiedział po raz pierwszy William Cullen (1710?1790) w 1776 r., rozumiał jednak pod tym mianem wszelkie zaburzenia układu ner­wowego ? włącznie z psychicznymi. W późniejszym piśmiennictwie wyłączo­no z tego pojęcia najpierw organiczne schorzenia nerwowe, zatrzymując po­jęcie nerwicy tylko dla zaburzeń czynnościowych, a następnie endogenne psychozy, zawężając pojęcie nerwicy wyłącznie do czynnościowych odchyleń od stanu prawidłowego pod względem ilościowym. W późniejszym rozwoju usiłowano wyłączyć czynnościowe zaburzenia układu nerwowego, których istotą byłaby dezintegracja somatyczna, np. endokrynopatie, neuropatie, neu­rastenia; w tym ujęciu przeciwstawieniem byłyby zaburzenia polegające na dezintegracji psychicznej. Dlatego do dzisiaj jeszcze można spotkać autorów, którzy pod mianem nerwicy rozumieją tylko owe somatycznie uwarunkowane stany dezintegracji, włącznie z tzw. nerwicami narządowymi. Aby tego rodzaju stany odróżnić od zaburzeń pochodzenia psychicznego, wprowadzono pojęcie psychonerwicy. Autorzy ci przypuszczają, że w nerwicy nie ma udziału czyn­nika psychogennego lub że jest bardzo nikły i nieistotny. Interniści, żeby uniknąć tych trudności, wprowadzili na oznaczenie owych raczej somatogennych zaburzeń określenie dystonia neuiovegetaliva, które w polskim przekła­dzie musiałoby brzmieć ?rozstrój neurowegetatywny”. Wytworzyła się sytua­cja bardzo niekorzystna z punktu widzenia jedności nazewniczej, że ten sam chory w szpitalu internistycznym otrzymuje rozpoznanie dystonia neurovege- lativa, a na oddziale nerwicowym ? prowadzonym przez psychiatrów i neuro­logów ? rozpoznanie neuiosis lub psychoneurosis. Większość psychiatrów uwa­ża obecnie wszystkie te terminy za synonimy, gdyż udział czynnika psycho­gennego odgrywa naczelną rolę w każdym zespole nerwicowym, nawet jeżeli powstał on na podłożu choroby somatycznej. Z tego powodu termin psycho­nerwica wychodzi z użycia w coraz wyższym stopniu, jako niepotrzebnie pod­kreślający psychogenię cierpienia i tak rozumiejącą się samo przez się, przy­najmniej dla przedstawicieli psychiatrii klinicznej.

Określene dystonia neuiovegetativa podkreśla tylko uznawany przez wszyst­kich fakt, że układ wegetatywny (autonomiczny) jest aparatem wykonawczym bodźców korowych. Dodatek ?neuro” można rozumieć tylko w znaczeniu pato­logii korowo-trzewnej, a nie w znaczeniu obwodowej samorządności narządów wewnętrznych. Jeżeli somatycznie zdrowy człowiek może zapaść w stan ner­wicowy pod wpływem urazów konfliktowych czysto czynnościowych, to tym bardziej dotyczy to ludzi, którzy już uprzednio odznaczali się ?małowartościowością” narządów wewnętrznych lub nawet anomaliami w zakresie ośrodko­wego układu nerwowego. Z wieloletnich spostrzeżeń kliniki gdańskiej wynika ponad wszelką wątpliwość, że pod ciężkimi zespołami nerwicowymi, wszystko jedno czy uwarunkowanymi reaktywnie, czy nie, może się kryć i w bezliku przypadków kryje się faktycznie przedmiotowo stwierdzalne schorzenie orga­niczne mózgowia lub innych narządów. Nie lekceważymy dzisiaj reakcji histerycznych jako spraw tylko czynnościowych; pamiętamy zawsze o etioepigene- tycznym zjawisku nawarstwiania się zespołów czynnościowych na sprawy organiczne rozmaitej etiologii. Czynnik dziedziczno-konstytucyjny stwarza typologiczną podatność ośrodkowego układu nerwowego w znaczeniu zwięk­szonej reaktywności (reactivitas, reagibilitas). Ta wrodzona dyspozycja spra­wia, że osobnik poza tym zdrowy, a tym bardziej już organicznie chory łatwiej; niż inni może popaść w stan nerwicowy pod wpływem konfliktu.

Niektórzy autorzy, np. Kleinsorge i Klumbies (1959), zrażeni wieloznacznoś­cią miana ?nerwica” (neurosis), zaniechali w ogóle używania tego terminu. Wskazują oni na trójznaczność pojęcia nerwicy, mianowicie: 1) oznacza ona neurowegetatywne zaburzenia przeróżnej genezy w znaczeniu nerwicy narzą­dowej, 2) oznacza patologiczne następstwa zderzenia podniet warunkowych w znaczeniu nerwicy doświadczalnej i wreszcie 3) psychiczne błędne rozwoje, kiedy np. mówimy o nerwicy roszczeniowej. Trzeba przyznać, że rzeczywiście miano to jest co najmniej trójznaczne, jednakże w praktyce zapobiegamy za­mieszaniu pojęciowemu, dołączając do tego rzeczownika odpowiedni przymiot­nik. Nigdy zaś nawet najlepsze mianownictwo nie zapobiegnie różnicom poglą­dów i wynikającym stąd nieporozumieniom. Tak np. określenie nerwica serca oznacza w ustach niektórych internistów, a co za tym idzie i pacjentów, ner­wicę narządową, podczas gdy w pojęciu psychoterapeuty chodzi tu o ?psy­chiczny błędny rozwój” (psychische Fehlentwicklung), który wtórnie prowadzi: do czynnościowych objawów ze strony zasadniczo zdrowego serca, przy czym układ neurowegetatywny jest tylko aparatem wykonawczym podniet psycho­gennych. Podobnie też fizjolog wypracowujący na zwierzętach doświadczal­nych nerwicę eksperymentalną musi abstrahować od czynnika psychicznego i nie może się dopatrywać analogii z przeżyciami roszczeniowca, a to w myśl zasady, że podobieństwo nie jest tożsamością. Jednakże psychoterapeuta ma prawo z wszelkimi należnymi zastrzeżeniami czynić użytek kliniczny z do­świadczeń nad nerwicami doświadczalnymi; po przeniesieniu bowiem wnios­ków na stosunki ludzkie musi stwierdzić, że życie stwarza człowiekowi ana­logiczne sytuacje konfliktowe, w których pewne podniety warunkowe pobu­dzeniowe i hamulcowe ulegają zderzeniu i właśnie prowadzą do czegoś w rodzaju nerwicy roszczeniowej. Osobiście uważam tak daleko idącą reformę terminologiczną za nieuzasadnioną i w dalszym ciągu będę używał miana nerwica.

Wyłuszczone powyżej zasady nie są wcale zrozumiałe dla przeciętnego prak­tyka nie obeznanego z diagnostyką psychiatryczną. W praktyce lekarz prze­staje się zazwyczaj interesować chorym z chwilą, gdy ten ujawni czynnościowy charakter swoich podmiotowych dolegliwości, a więc np. objawy histeryczne, skargi neurasteniczno-hipochondryczne, fobie itd. Stwierdziwszy objawy ner­wicowe, lekarz przestaje widzieć podłoże organiczne. Psychoterapeuta prze­ciwnie, zaczyna je dopiero dostrzegać. Podłoże organiczne nie zniechęca go do- zastosowania psychoterapii, chociaż zazwyczaj stanowi ogromne utrudnienie w leczeniu. Tym większy triumf, jeżeli uda mu się zdjąć z tego podłoża na­warstwienie nerwicgwe. Problem ma więc swój aspekt diagnostyczny, a zara­zem terapeutyczny. Obydwa te aspekty pociągają za sobą pewne konieczności logiczne u loża chorego. Psychoterapeuta, aby był zdolny wykryć podstawową chorobę organiczną, kryjącą się pod symptomatologią nerwicową, musi w jak najdoskonalszym stopniu znać diagnostykę internistyczno-neurologiczną, gdyż: o cierpienia z tych dziedzin najczęściej chodzi. Z drugiej strony internista i neurolog ma obowiązek znać dobrze diagnostykę psychiatryczną, aby był” zdolny rozłożyć symptomatologię przypadku na dwie warstwy etioepigenetyczne składające się na całość psychosomatyczną: organiczną i czynnościową. Popełnia błąd w sztuce, kto ignoruje nadbudówkę nerwicową i usiłuje leczyć podstawowe cierpienie somatyczne tak, jakby tej nadbudówki nie było. Ale” popełnia równie tragiczny błąd sztuki, kto mierzy w ową nadbudówkę, nie widząc organicznego podłoża.