Zanik podstaw naukowych praktyki terapeutycznej

Ogrom wiedzy, którą dzisiejszy lekarz ma ogarnąć, zapamiętać i praktycznie spożytkować, jest tak fantastycznie olbrzymi, że nie ma takiego geniusza, któ­ry by na wzór dawnych encyklopedystów mógł marzyć o wszechwiedzy. Na­wet w zakresie własnej specjalności niepodobna wszystkiego wiedzieć. Ci, któ­rzy starają się imponować swoją erudycją, muszą przyznać w duchu lub jawnie, że dysymulują swoje braki, pokrywając je naukowymi lub niby-naukowymi słowotworami. Badania nad znaczeniem takich słowotworów nie pozostawiają z punktu widzenia semantyki wątpliwości, że bywają one koniecznością, wy­nikającą z ograniczonej pojemności ludzkiego umysłu. Aby uniknąć gadatli­wości, trzeba się streszczać, a więc zamienić bogatszą w szczegóły treść w krót­sze sformułowanie. Pewne treści można skrócić jeszcze bardziej, pozostawiając tylko sam tytuł. Zakłada się przy tym, że czytelnik lub słuchacz zna dobrze zna­czenie używanych pojęć i że tytuł lub nagłówek streszczenia natychmiast uprzytomni mu całe bogactwo, kryjące się pod skrótem.

W pracy myślowej może jednak dojść do mimowolnych lub ? gorzej ? świa­domych nadużyć. Ukryta pod skrótem, terminem lub symbolem treść musi być znana zarówno czytelnikowi-słuchaczowi, jak i przede wszystkim samemu wy­powiadającemu się. W rozkojarzeniu schizofrenicznym, związek ten jak wiado­mo ulega zakłóceniu. Ale nawet w najpoważniejszym myśleniu naukowym mo­że się zdarzyć, że naukowe miano zatraci swój zrozumiały sens i nabierze cech samodzielnego i oderwanego od treści bytu. Takie byty, będące do pewnych granic koniecznością posługiwania się myślowymi skrótami z upływem czasu usamodzielniają się, opatrzone zazwyczaj krótką nazwą. Cała zawartość treści, kryjąca się pod tą nazwą, może być skazana na zapomnienie. Wygodniej jest pamiętać jedną krótką nazwę niż mnóstwo prawd teoretycznych i klinicznych, kryjących się pod tym skrótem.

Wiemy, jak te fakty wyglądają w praktyce lekarskiej. W najgorszym ? zbliżonym do znachorstwa ? przypadku praktyk w ogóle obywa się bez ba­lastu wiadomości teoretycznych, a nawet praktycznych, związanych ze stosowa­nym lekiem. Wystarczy mu zapamiętać, że lek znany mu pod nazwą np. imipraminy jest skuteczny w stanach depresji. Zwykle nawet treść ulotki reklamowej nie jest mu potrzebna, aby lekiem o takiej łatwej do zapamiętania nazwie leczyć wszystkich smutnych pacjentów. Zjawisko to nie ogranicza się oczywiś­cie tylko do lecznictwa psychiatrycznego, gdyż równie często występuje we wszystkich innych dyscyplinach lekarskich. Tylko trochę wyżej stoi typ leka­rza praktyka, który po odbytych studiach wyniósł pewne wiadomości z zakresu chemii farmaceutycznej, a także trochę z zakresu diagnostyki i leczy z poczu­ciem kompetencji, chociaż ściśle biorąc wiadomości jego są nader skromne. Zmuszony do udzielania porad, w praktyce właściwie nie robi użytku z naby­tych w czasie studiów wiadomości, lecz właśnie rutyna zmusza go do bezwied­nego lub świadomego naśladowania owego znachora, który słyszał o imipraminie ? pocieszycielce smutnych.

Znacznie wyżej, chociaż daleko od doskonałości, stoi przeciętny klinicysta, uzbrojony w mnóstwo wiadomości naukowych i rozporządzający dużym do­świadczeniem. Położenie jego i warunki pracy są znacznie trudniejsze niż w przypadku zwykłego praktyka, ponieważ wymaga się od niego znacznie wię­cej. Jego działalność podlega surowej ocenie środowiska naukowego. Mimo to ugina się on pod ciężarem wiedzy, która musi odpowiadać jego urzędowej uczoności. Ponieważ nie jest w jego mocy nabić swoją pamięć wszelką wiedzą w za­kresie swojej dyscypliny i dyscyplin pogranicznych, nie zostaje nic innego jak tylko droga skrótów i uproszczeń.

Ale niezależnie od takiej czy innej ujemnej motywacji, zmusza człowieka do nieścisłości mała pojemność pamięci-Zazwyczaj uważa się, że encyklopedyczna wiedza wystarcza, jeśli jest zawarta w podręcznikach i słownikach. Nie ma potrzeby mieć tego wszystkiego w głowie. Słusznie ktoś kiedyś powiedział, że inteligencją człowieka jest to wszystko, co uległo zapomnieniu. Używane w praktyce skróty myślowe mają tylko wskazać, gdzie wiadomości, z których robi się użytek, są zamieszczone i ukryte. Łatwo zauważyć, że granica między tym, co z konieczności trzeba w wywodzie naukowym pominąć jako znane, a tym, co praktyk pomija z powodu niewiedzy, jest trudno uchwytna. Język wywodu abstrakcyjnego z natury rzeczy posługuje się pojęciami ogólnymi, któ­re dla jednych mogą być zupełnie niezrozumiałe, a dla drugich rozmaicie inter­pretowane. Ale jakże łatwo przekroczyć ową nieuchwytną granicę i snuć wy­wód in abstracto zapominając o genezie używanych mian.

Dla przykładu wskażę na fakt, że w praktyce lekarskiej używa się już obec­nie powszechnie fabrycznych nazw leków. W czasie studiów lekarskich stu­dent medycyny znał dobrze ? jeśli był przygotowany do egzaminu ? farma­kologiczne właściwości leków. Wyniósł ze studiów zasadę celowości i zasad­ności zapisywania takich czy innych składników recepty. Wiemy bardzo dob­rze, ile z tej wiedzy pozostaje w głowach późniejszych praktyków. Dawną rolę pamięci praktyków-encyklopedystów zajęły kalendarze lekarskie, broszury i ulotki firm farmaceutycznych. Pozwalają one na wypisanie sobie i wbicie pamięć pewnej ilości gotowej wiedzy i ten zasób wiedzy musi wystarczyć na co dzień.

A teraz ten sam problem, oglądany z odwrotnej wysoko naukowej strony, farmakologia na świecie i u nas niewątpliwie stoi bardzo wysoko. Ale rzadko można spotkać farmakologa mającego zrozumienie dla kliniki, której jego mo­zolna praca będzie służyła. Oczywiście przedstawiciele obu dziedzin utrzymują bardzo żywą współpracę. Ale właśnie na polu psychofarmakologii występują często największe trudności, gdy chodzi o odróżnienie wartościowych leków syndromolitycznych od mało wartościowych symptomolityków. Trudności te nie są obce i klinicystom, którzy z największym trudem starają się dokonać kwantyfikacji czynnika psychogennego, wymykającego się spod kontroli ścis­łych parametrów. Znając dobrze potęgę psychoterapii, nieraz stoimy przed za­gadką, czy wynik naszych środków leczniczych przypisać rzeczywiście obiek­tywnie stwierdzalnym właściwościom leku, czy może psychoterapii. Badania nad problemem placebo dają dużo do myślenia, chociaż nie słyszy się, aby u nas były prowadzone doświadczalne badania nad tym wciąż aktualnym i pasjonu­jącym zjawiskiem. A właśnie farmakolodzy powinni zgodzić się z tezą, że war­tość lecznicza każdego nowego leku jest pozbawiona podstawy naukowej, je­żeli lek ten nie przeszedł przez surowe próby eksperymentalne w kierunku pla­cebo.