Istota i sens starzenia się

Są dwa poglądy na to zagadnienie. Jeden pogląd widzi w procesach starzenia się nieuchronną konieczność biologiczną, bez której nie byłoby życia. Starzenie się nie byłoby więc procesem patologicznym. Gerontologię należałoby zaliczyć do biologii i fizjologii prawidłowej, a nie do medycyny. Starzenie się komórek i tkanek, a nawet humoralnych składników żywego ustroju, również śmierć, to­warzyszą pierwszym przejawom życia jako zjawisko naturalne. W rozwoju ontogenetycznym starość nie byłaby niczym nowym. Starzejemy się w ciągu ca­łego życia. Jesteśmy ustrojami złożonymi. Jedne tkanki starzeją się, równo­cześnie inne są zdolne do rozwoju. Przełom hormonalny, jakim jest przekwita- nie, dotyczy tylko pośrednio czynności mózgu, który po przekwitaniu jest zdol­ny jeszcze w ciągu nawet dziesiątków lat do dalszej ewolucji osobniczej. W myśl tego pierwszego poglądu należałoby pogodzić się ze swoim losem bio­logicznym i dojść do filozoficznego wniosku, że z tym, co konieczne, nie na­leży walczyć.

Drugi pogląd na istotę starzenia się można wyrazić łacińskim przysłowiem senectus ipsa morbus. Nawet jeżeli procesy starzenia się leżą z założenia w pla­nach przyrody, a nawet jeżeli istotnie nie da się rozgraniczyć rodzenia się od umierania, to mimo wszystko śmierć i te stopniowe zjawiska, których nieuchron­nym epilogiem musi być śmierć, interesują lekarza, który nie jest powołany do robienia cudów, lecz którego zadaniem jest walka ze złem koniecznym, uśmie­rzanie cierpień, odsuwanie klęski życiowej na później, niekiedy zmienianie złe­go na dobre, zapobieganie powolnemu umieraniu, które zdaje się być istotą starzenia się; wydobywanie i wzmacnianie gasnących sił żywotnych, odmładza­nie póki się da, walka ze śmiercią. Gerontología ma wiele aspektów nielekarskich, ale nie można sobie tej dziedziny wyobrazić bez medycyny, bez geriatrii. Nad przebiegiem ewolucji osobniczej i zbiorowej musi czuwać lekarz, ale le­karz musi czuwać tym bardziej nad przebiegiem inwolucji osobniczej i zbioro­wej.

Samo pojęcie inwolucji jest w znacznym stopniu względne i bywało wielo­krotnie przedmiotem nadużyć logicznych. Inwolucja jest nie tyle odwrotnością, co odwrotną stroną ewolucji. Inwolucja idzie w parze od kolebki z ewolucją. Wartościowanie w rzeczach biologii jest zawsze ryzykowne, zależy bowiem od punktu widzenia. Kto chwali pokwitanie i pełnię życia płciowego, ten zamyka oczy na to, że zjawiska te stanowią zakłócenie twórczych czynności umysło­wych. Natomiast na przekwitanie i zanik czynności płciowych można patrzeć ja­ko na zjawisko przywracające człowiekowi spokój i ochronę jego zdolności- twórczych. Nauka i kultura więcej zawdzięczają starcom niż młodzieńcom. Twórcza starość powinna być ideałem gerontologii i profilaktyki geriatrycz­nej.

Zarówno w zakresie geriatrii klinicznej, jak i społecznej powinna problema­tyka psychiatryczna zajmować jedno z naczelnych miejsc. W piśmiennictwie światowym zwraca się coraz częściej uwagę na narastającą klęskę społeczną: zwiększającą się przewagę liczbową ludzi starych nad resztą ludności. Dla Anglii obliczono, że w r. 1900 stosunek liczby ludzi starych do młodych miał się jak 1 do 17. W roku 1961 stosunek ten wynosił 1 do 6. Postępy geriatrii spra­wią, że człowiek będzie żył coraz dłużej, że liczba starców będzie więc nadal zwiększała się, stając się coraz większym ciężarem społecznym dla reszty lud­ności. Oczywiście wysiłki profilaktyki geriatrycznej muszą iść nie tylko w kie­runku przedłużenia czasu trwania zgrzybiałej starości lecz równocześnie w kie­runku przedłużenia człowiekowi młodości, tak aby jego sprawność trwała jak najdłużej. Greppi dzieli wiek podeszły człowieka na trzy okresy: 1) do 60 r.ż. okres przedstarości, 2) między 60 a 70 r.ż. okres starości, 3) po 70 r.ż. wiek starczy. W Szwajcarii jest 13,9% ludzi po 60 r.ż., a 9,3% po 65 r.ż. Stany Zjed­noczone mają 14% ludności po 60 r.ż. Liczby podane przez inne kraje są po­dobne.

We Francji obliczono, że spośród 7 milionów ludzi starych znaczny odsetek zachowuje aktywność (63% mężczyzn i 35% kobiet). Przy tego rodzaju oblicze­
niach nie zawsze pamięta się o tym, że aktywność życiowa zależy od sprawnoś­ci psychicznej. Zdrowie psychiczne i świeżość umysłu stanowią najdonioślejszy warunek wszelkich sprawności i aktywności życiowej. Oczywiście między służ­bą zdrowia i ekonomistami będzie się pogłębiał rozdźwięk. Ekonomistów i so­cjologów może martwić to, że coraz więcej starców życiowo sprawnych będzie zwycięsko współzawodniczyło z młodymi ludźmi. Profilaktyka psychogeriatryczna musi podnosić sprawność psychiczną starców. Będą więc nie tylko co­raz dłużej żyli; będą zajmowali miejsce młodym, nad którymi będą przewa­żali doświadczeniem długiego życia. Osiągnięcia i zasługi psychogeriatrii będą przyczyniały zmartwień socjologom i ekonomistom ? ale trudno.

Z upływem czasu będzie więc zwiększać się nie tylko liczba rąk do pracy, ale i liczba mózgów do pracy. Jeżeli chodzi o czysto lekarskie następstwa tego zja­wiska, to wiadomo, że od początku bieżącego stulecia podwoiła się liczba star­ców przyjmowanych do szpitali. Nie dokonano dotąd analogicznej statystyki do­tyczącej szpitali psychiatrycznych. Na pewno jednak w miarę przedłużania się czasu trwania życia ludzkiego i na polu psychogeriatrii można by stwierdzić to samo zjawisko. Z biegiem czasu będzie zwiększała się liczba zaburzeń psychicz­nych na tle starzenia się lub ogólniej w wieku starczym. Znaczenie psychoge­riatrii będzie więc wzrastało.

Aby skutecznie zwalczać, a przynajmniej jak najbardziej odsuwać na przy­szłość groźbę starzenia się ośrodkowego układu nerwowego, należy jak naj­dokładniej poznać warunki jego prawidłowego działania. Coraz bardziej zyskuje na prawdopodobieństwie hipoteza, że ogólne obniżenie żywotności starców (hypobiosis senilis), szczególnie zmiany wsteczne mózgu, jest następstwem upo­śledzenia ukrwienia tkanki mózgowej, a więc i należytego jej natlenienia (hy- poxaemia chronica ceiebri). Doust i wsp. (1953) dowiedli tego za pomocą spek­troskopowych badań włośniczek paznokci. Okazało się, że nasycenie tlenem włośniczek jest znacznie mniejsze u chorych z otępieniem starczym niż u zdro­wych psychicznie rówieśników. Stąd wysiłki, podejmowane w wielu ośrodkach klinicznych, przywrócenia prawidłowej hemodynamiki mózgu celem jego nale­żytego ukrwienia za pomocą różnych środków. Wypróbowywano wielokrotne ćwiczenia hiperwentylacyjne oraz leki rozszerzające naczynia krwionośne móz­gu, np. aminofilinę (eufilinę), kwas nikotynowy, metrazol doustnie w ciągu kil­ku miesięcy w dawkach po 0,2?0,3 do 4 razy dziennie, dalej wziewanie karbogemi (5% C02 + 95% Oa) 2 razy dziennie po 5 minut w ciągu miesiąca itd.

Można tu również zaliczyć dobrze spopularyzowaną metodę nowokainową, zapoczątkowaną przez ośrodek geriatryczny w Bukareszcie (1955 i później). W piśmiennictwie światowym mnożą się poważne doniesienia o dobrych wy­nikach leczniczych, uzyskiwanych za pomocą tych środków. Również na idei lepszego odżywienia tkanki mózgowej oparte są sposoby leczenia za pomocą hormonów płciowych, estrogenu, progesteronu, testosteronu itp. Za pomocą wszystkich tego rodzaju środków uzyskiwano nie tylko ustępowanie psychoz czynnościowych, wikłających podstawową sprawę organiczną, lecz również ? i to ma największe znaczenie teoretyczno-naukowe ? zmniejszanie się obja­wów otępiennych i charakteropatycznych. Chociaż nasze doświadczenia w kra­ju dotyczące tych sposobów leczenia zapobiegawczego zmian wstecznych móz­gu są raczej bardzo skromne, to jednak warto im poświęcić więcej uwagi.

 

Jeżeli bowiem można wpłynąć zapobiegawczo na destrukcyjny, zasadniczo nieodwracalny proces inwolucyjny mózgu, a zwłaszcza jeżeli można już doko­nane zniszczenia choćby tylko częściowo cofnąć, to przed ludzkością mogą się otworzyć nowe widnokręgi rozwojowe, ku którym warto dążyć. Nam psychiat­rom nie bardzo imponują osiągnięcia geriatrii somatycznej, chociaż ich ogrom­na doniosłość nie ulega wątpliwości. Zapewnić starzejącym się lub zagrożonym procesami starzenia się ludziom przedłużenie okresu ich sprawności fizycznej, to rzecz niewątpliwie wielka. Może nawet po osiągnięciach geriatrii somatycz­nej można spodziewać się więcej szczęścia powszechnego, niż po cudownych, wprost bajecznych osiągnięciach nowoczesnej astronautyki, ale przedłużenie człowiekowi okresu jego sprawności umysłowej, zapewnienie mu na dziesiąt­ki lat młodej, pełnej tężyzny i zapału psychiki, zdolnej do nieograniczonego wchłaniania wszystkiego co nowe, co twórcze, nawet co utopijne; przeistocze­nie zgorzkniałego, zrzędliwego, sceptycznego starca w młodego Fausta, przed którym otwiera się świat szczęścia i twórczości ? oto wielkie, nieporówny­walnie doniosłe zadanie nowoczesnej psychogeriatrii.

Naukowe przynajmniej hipotetyczne wytłumaczenie odmładzających wyni­ków leczenia wymienionymi lekami nie jest łatwe, ale do pewnego stopnia moż­liwe. Należy tylko zestawić pewne fakty kliniczne: eufilina, kwas nikotynowy, kardiazol, nowokaina i inne związki rozszerzają naczynia krwionośne mózgu, ułatwiają tym samym dowóz tlenu do tkanki mózgu. To samo działanie hemo­dynamiczne wywierają ćwiczenia superwentylacyjne lub wziewanie karbogenu. Lepsze odżywienie tkanki można uzyskać albo za pomocą intensywnego natleniania mózgu, albo sposobami biochemicznymi (np. korzystne wyniki le­czenia miażdżycy mózgu za pomocą kwasu glutaminowego). Nawet krótko­trwałe natlenienie tkanki mózgu zwiększa wydajność jej pracy lub może w ogó­le przywrócić ? przynajmniej na krótki czas ? wygaszoną czynność mózgu. Brokman i Bujko (1955) wstrzykiwali dzieciom chorym na gruźlicze zapalenie opon i mózgu, dzieciom nieprzytomnym znajdującym się w ciężkim, niemal przedśmiertnym stanie, po 10 ml 1% roztworu nowokainy dożylnie i uzyskiwali po 2?3 minutach zdumiewające przejaśnienie się ich świadomości, z możliwoś­cią nawiązania z dziećmi dobrej łączności intelektualnej i uczuciowej, po czym po 10?15 minutach dzieci zapadały na powrót w stan soporu. Zresztą już w 1946 r. autorzy francuscy usuwali na okres 45 minut ślepotę występującą w rzucawce porodowej za pomocą dożylnych wstrzykiwań nowokainy. Nowo­kaina rozszerzając naczynia mózgu znosi stan skurczowy tętniczek, wywołany działaniem czynnika zakaźno-toksycznego. Wskutek tego tkanka mózgu dozna­je lepszego ukrwienia. Wpływ odmładzający na tkanki ustroju należy przypisać takiemu działaniu na ośrodki neurowegetatywne międzymózgowia, ale i mózg. jako całość działa sprawniej w warunkach dobrego ukrwienia.

Jest dobrze wiadome każdemu psychiatrze to, że u niedorozwiniętych umysł

wo bardzo wcześnie pojawia się otępienie starcze. Upośledzeni umysłowo, n wet w stopniu odpowiadającym pojęciom głuptactwa lub ograniczenia umysłowego, są narażeni na to, że już w 40 roku życia lub nawet wcześniej ich spraw­ność umysłowa będzie się jeszcze bardziej pogarszała i osiągnie w ciągu krót­kiego czasu rozmiary głębokiego otępienia. Zjawisko to widuje się w niedo­rozwoju umysłowym wszelkich etiologii, ale również i w przypadkach później nabytych procesów otępiennych. Widocznie uszkodzona organicznie tkanka mózgu jest bardziej podatna na wsteczne zmiany starcze niż tkanka zdrowa i sprawna. Pominąć tu już można fakt, że wystąpienie otępienia starczego za­leży od wrodzonej żywotności, na którą mają niewątpliwy wpływ również czyn­niki konstytucyjno-dziedziczne. Podatność już uprzednio organicznie uszko­dzonych mózgów na wtórne otępienie starcze wymaga również wyjaśnienia, jest to bowiem tylko fakt kliniczny stwierdzony empirycznie. Prawdopodobnie istotą rzeczy jest w tych przypadkach nieużywanie mózgu do czynności, które ćwiczą i kształcą pamięć i dyspozycje intelektualne. Wtórny zanik uprzednio uszkodzonego mózgu zdaje się więc pochodzić ex inactivitate mentis. Bezczyn­ność umysłowa, na którą skazani są z natury rzeczy niedorozwinięci umysłowo i organicznie otępiali, prowadzi do wczesnego wystąpienia wtórnego otępienia starczego.

Z tym stanem rzeczy należy porównać znane powszechnie zjawisko, że pra­cujący umysłowo ludzie nauki zachowują do późnej starości zadziwiającą spra­wność czynności pamięciowych i intelektualnych. Nie jest to na pewno tylko kwestia wrodzonej żywotności niektórych uczonych. Chociaż te osobnicze właś­ciwości na pewno odgrywają poważną rolę, to jednak tajemnica tej niespoży­tej żywotności umysłu leży z wszelką pewnością w ustawicznym, regularnym, intensywnym ćwiczeniu czynności psychicznych. Ta activitas mentis jest skraj­nym przeciwieństwem nieaktywności niedorozwiniętych umysłowo. Jedno i dru­gie zjawisko musi mieć swoje uwarunkowanie fizjologiczno-patofizjologiczne. Czynnościom psychicznym towarzyszy złożony łańcuch metabolicznych prze­mian biochemicznych, których stan dynamiczny jest możliwy tylko dzięki trwa­łemu dowozowi utlenowanej krwi. Pracy umysłowej towarzyszy ukrwienie tkan­ki mózgu. Wstrzymanie dowozu krwi i tlenu wygasza natychmiast sensorium, upośledzenie należytego ukrwienia tkanki mózgowej prowadzi do rychłego znu­żenia, które może być przeżywane podmiotowo, lecz które również można mie­rzyć przedmiotowymi sposobami klinicznymi.- Wszystko, co ułatwia ukrwienie tkanki mózgu, zarazem sprzyja sprawności psychicznej. Przy usilnym, ustawicz­nym, wytrwałym ćwiczeniu czynności umysłowych ćwiczymy równocześnie i sprawność układu krwionośnego. Na układ ten możemy wpływać środkami farmakologicznymi w rodzaju nowokainy. Możemy jednak usprawniać układ krążenia mózgowego również pracą umysłową. Zjawisko to dotyczy nie tylko uczonych. Powszechnie jest wiadome, jak szybko załamują się psychicznie sta­rzy pracownicy, których przeniesiono w stan spoczynku i zmuszono do bezczyn­ności. Nie potrzeba tracić słów na wykazanie doniosłości tych faktów dla psy­choprofilaktyki. Zaczynają one obecnie zdobywać podstawę naukowo-fizjologiczną.

Niedobór tlenu w ścianach naczyń krwionośnych i wynikający stąd stan kur­czowy tętniczek mózgu ma swoje uwarunkowanie fizykochemiczne. Jest wiado­mo, że płód ludzki zawiera 90% elektrolitów i tylko 10% masy komórkowej. Z upływem lat ta przewaga elektrolitów (czyli soków tkankowych) zmniejsza się do 55?65% wagi ciała u dorosłego. W osoczu krwi leży tajemnica zdolności regeneracyjnych komórek i tkanek,” natężenia ich reaktywności nerwowej, przemiany elektrolitowej, hormonalnej, metabolicznej, wymiany gazowej płuc, przesączania i wchłaniania w nerkach, czynności wątroby itd. Od sprawności elektrolitowej zależy starczy spadek reaktywności i energii. W zaburzeniach tych naczelną rolę odgrywa układ nerwowy.

Zwiększająca się z upływem lat przewaga masy jądrowej nad protoplazmą komórki nerwowej prowadzi do zmniejszenia się jej aktywności. W 1933 r. Bas- tai przypisywał fizjopatologię starzenia się inwolucji włośniczek, które w sta­rości zarastają, przez co upośledza się przepuszczalność ich powierzchni i zmniej­sza się przesączanie elektrolitów z włośniczek do przestrzeni śródmiąższowej. Jeżeli zaburzenia te występują w międzymózgowiu, to wyczerpuje się jego wy­dolność, tym samym zmniejsza się wytwarzanie hormonów wzrostu, tyreotropo- wego przysadki i gruczołów płciowych. Zanik czynności przedniego płata przy­sadki, który z kolei zależy od sprawności czynnościowej podwzgórza, odbija się w starości ujemnie na całym ustroju, poprzez elektrolitowy aparat wykonaw­czy, coraz mniej sprawny. Peret (1958) widzi w dynamicznej równowadze stężeń jonowych żywego środowiska, równowadze zależnej od biologicznej roli tle­nu i dwutlenku węgla, tajemnicę sprawności procesów życiowych. Starcze zmniejszenie się metabolicznej sprawności komórek ustroju ma uzasadnienie w odwróconym stopniu wysycenia krwi tlenem i dwutlenkiem węgla, przy czym pogarsza się dyfuzja tlenu w tkankach wskutek ich coraz mniejszej zdolności wyzyskania tego tlenu. Sprawność mózgu zależy od tego, co się dzieje w elek­trolitowych przestrzeniach pozakomórkowych, zaopatrywanych przez naczynia krwionośne w tlen.

Przy wyjaśnieniu mechanizmu fizjogenetycznego osiągnięć nowoczesnej ge­riatrii w próbach odmładzania starców nie powinniśmy zamykać uszu na często spotykany kontrargument. Niektórzy sądzą, że wyjaśnienie tych niewątpliwych wyników jest możliwe w sposób znacznie prostszy. Ośrodek geriatrii w Buka­reszcie gromadzi z całego kraju starców, którzy żyli dotychczas z zasady w wa­runkach bardzo niekorzystnych. I oto z fatalnych warunków przenosi się zanied­banego, brudnego, zagłodzonego staruszka w luksusowe warunki sanatoryjne. Poddaje się go tu opiece lekarsko-pielęgniarskiej, daje się mu wyżywienie, ja­kiego jeszcze nigdy w życiu nie dostawał, stwarza się mu warunki wprost cie­plarniane, otacza się go serdeczną czułością, cały personel wytęża wszystkie swe siły i ambicje, aby pradziadzio jak najdłużej żył. W tych warunkach roz­kwit fizjologiczny jest zrozumiały. Nie potrzeba środków farmakologicznych. Poprawa stanu psychicznego nie powinna nas również dziwić. Staruszek znaj­duje się pod koncentrycznym wpływem oddziaływań psycholeczniczych. Od­działywania te dotyczą przede wszystkim samopoczucia starego człowieka. Ze skrajnego zwątpienia we własną przyszłość, z atmosfery wyczekiwania śmier­ci, z beznadziejności i rezygnacji przeniesiono go w środowisko zewsząd na­pływającej sugestii, zgodnie wytwarzającej w nim przeświadczenie długowiecz­ności, optymizm, wiarę we własne siły. Niedowidzącemu staruszkowi dobrano okulary. Może czytać, może rozbudzić w sobie nowe zainteresowania, może być znowu aktywny umysłowo, a tym samym może ćwiczyć swoją sprawność umy­słową. Warunki te mają wpływ na procesy biochemiczne mózgu.

Z kolei warto poświęcić kilka słów różnym specyfikom, zalecanym przez fir­my farmaceutyczne przeciw objawom starzenia się, włącznie z miażdżycą móz­gu. Wymienię tu przykładowo Ronicol compositum firmy Roche, zawierający oprócz ronikolu acetylocholinę i mestynon, potężne vasodilatans, wpływające nader korzystnie na hemodynamikę i przemianę materii mózgu. Tutaj należą również takie leki, jak Cosaldon (Albert-Roussel) lub Gresuton (Bayer). Leki te­go typu zwalczają skutecznie podmiotowe dolegliwości starcze. Tak np. gresu­ton jest mieszaniną padutyny z rezerpiną. Padutynę (czyli kalikreinę), hormon krążeniowy według Freya-Krauta, obniżający ciśnienie tętnicze, stosowano już przed wojną jako lek przeciw angiospasmus, endangiitis obliterans, chorobiëy Raynauda itd. W lekach tych niewątpliwie ?coś jest”, ich farmakodynamiczny wpływ na ukrwienie mózgu jest poza dyskusją. Ale nie bylibyśmy psychiatra­mi, gdybyśmy w triumfach psychofarmakologii nie widzieli ogromnego, prze­możnego, często wręcz rozstrzygającego udziału czynnika psycholeczniczego. Najlepszy lek pozostanie bezskuteczny lub skuteczność jego będzie częściowa i krótkotrwała, jeżeli nie spotęgujemy jego działania psychoterapią. Stwierdze­nie to nie powinno ochładzać entuzjazmu farmakologów i praktyków, którzy nierzadko wykazują mało krytycyzmu, nie chcą widzieć czynnika psycholecz­niczego w swoich przedmiotowych osiągnięciach, nie chcą też widzieć siebie w roli psychoterapeutów. Osiągnięcia psychoterapii można również przedmioto­wo sprawdzić. Farmakodynamiczna, obiektywna wartość omówionych przykła­dowo leków nie ulega wątpliwości, zarazem jednak trudno zakreślić granice sugestywnego potęgowania działania leków. Obiektywne osiągnięcia psycho­geriatrii nie powinny prowadzić do samozłudzeń.

Trudności osobniczej lub upowszechnionej akcji zapobiegawczej są ogromne. Nie da się mas ludzkich skłonić do podtrzymywania swej sprawności umysło­wej za pomocą tak intensywnego wysiłku, wymagającego wieloletniego samo­zaparcia, jak tego wymaga praca naukowa. Ideał ten można osiągnąć tylko w przybliżeniu i to w stosunku do ograniczonej liczby pewnych grup społecz­nych. Dalszą trudnością jest to, że akcja zapobiegawcza mająca na celu odsu­nięcie ad Kalendas graecas widma otępienia starczego powinna się zaczynać bardzo wcześnie, nie dopiero wówczas, gdy dolegliwości starzenia się zaczyna­ją się dawać we znaki. Biografowie Solskiego wiedzą, że od wczesnej młodości ćwiczył on swoje czynności pamięciowe, toteż zdolny był aż do ostatnich chwil, niemal do setnego roku życia uczyć się nowych ról. Jego zdolność zapamięty­wania, owa tak bardzo czuła miara sprawności pamięciowej, zachowana była zadziwiająco dobrze. Są zawody, które skłaniają człowieka do takich ustawicz­nych ćwiczeń sprawności umysłowej. Jednakże przeważająca większość zawo­dów fizycznych, a nawet niektórych umysłowych nie daje człowiekowi sposob­ności do zdobywania zaprawy psychicznej. Zresztą któż w młodości będzie myślał poważnie o groźbie starzenia się?

W skali społecznej służy psychoprofilaktyce wszelka akcja oświatowo-kultu- Talna. Ale w jaki sposób skłonić szerokie rzesze ludności, aby wykorzystały opisane zdobycze naukowe natury psychofarmakologicznej do konsekwentnej, metodycznie w ciągu całego życia prowadzonej akcji zapobiegania otępieniu starczemu i miażdżycowemu?

Długowieczność będzie dla człowieka szczęściem dopiero wtedy, gdy uda się przedłużyć mu okres młodości, odsuwając zgrzybiały wiek daleko ku setce. Przedłużanie okresu starości, a więc okresu cierpień, powolnego przeżywania samego siebie, walki o utrzymywanie szczątków młodości i zdrowia, stopniowe­go zbliżania się do grobu, przedłużanie takiej starości nie ma sensu ani osobni­czego, ani społecznego. Dążeniem profilaktyki psychogeriatrycznej jest przedłu­żenie człowiekowi okresu tężyzny życiowej. Jest już w mocy dzisiejszej nauki przedłużyć człowiekowi przeciętny czas trwania jego życia do 90 roku, z tym że 80-letni starzec posiadałby tężyznę fizyczną i sprawność psychiczną człowie­ka 50-letniego.

Wówczas niby prawidłowe .cechy osobowości starczej, które jednak w piś­miennictwie gerontologicznym wymienia się zawsze jako właściwości charak­terologiczne, intelektualne i afektywne ujemne, stałyby się czymś dodatnim osobniczo i społecznie. Starcze upośledzenie wrażliwości narządów zmysłowych stałoby się wówczas źródłem rozważnego samoopanowania. Podnoszone przez wielu autorów ? wciąż jeszcze fizjologiczne ? zmniejszenie aktywności umy­słowej dawałoby starcowi w rękę narzędzie rozwagi i ostrożności w rozumowa­niu. Nawet fizjologiczne spowolnienie ruchowe, upośledzenie narządów ruchu i przewlekłe uczucie znużenia byłyby dla serca motywem oszczędności rucho­wej i racjonalnego wydatkowania energii na cele tej energii najdogodniej­sze. Fizjologiczne zmniejszenie się inicjatywy i produktywności nie byłoby również niczym ujemnym, umożliwiłoby bowiem krytyczne opracowanie do­tychczasowych osiągnięć i uniknięcie nierozważnych porywów. Nawet taka cecha charakteropatyczna, jak stępienie uczuć wyższych, mogłaby być zjawis­kiem dodatnim i pożądanym, jeśli oczywiście nie przekroczy pewnej miary, nie zawsze bowiem to, co jest przedmiotem entuzjazmu ludzi młodych, jest tego istotnie warte. Starzec mógłby patrzeć na to co kocha z perspektywy chłodu uczuciowego, z wyżyn bardziej tolerancyjnego krytycyzmu. Niektóre starcze braki charakteropatyczne można by ocenić jako zysk osobniczy i zbiorowy. Aby cieszyć się sobą i swoim stanem posiadania, należy zamknąć oczy na znikomość i przemijalność świata, a ku temu właśnie może służyć pewien stopień starczej euforyzacji. Mieszanina pogodnej rezygnacji, ufnej dobroci i umiaru stwarza sylwetkę starca i społecznie, i towarzysko sympatyczną. Pojęcie cha­rakteropatii starczej, jeśli klinicznie to zjawisko nie przekroczy pewnej miary, może więc kryć w sobie warunki dodatniej oceny.

W dotychczasowych rozważaniach mówiłem wyłącznie o zaburzeniach psy- choorganicznych i możliwościach ich zapobiegawczego lub leczniczego zwalcza­nia. W piśmiennictwie psychiatrycznym całego świata od dawna bodaj więcej miejsca i uwagi poświęca się psychozom, które pojawiają się często w okresie starzenia się. W związku z tym powstało w wysokim stopniu nieścisłe, wielo­znaczne, często mętne i wprowadzające zamęt pojęcie inwolucji. Pojęcie to po­wstało w okresie, gdy jednostki nozograficzne tworzono tylko i wyłącznie we­dług kryteriów psychopatologicznych. Pokutuje ono też nadal wśród badaczy, którzy nie doceniają roli podłoża organicznego w powstawaniu tzw. psychoz inwolucyjnych i nie dążą do wyświetlenia natury tego podłoża nowoczesnymi metodami badań klinicznych.

Pierwsza grupa psychoz okresu przekwitania obejmuje przypadki, w których najdokładniejsze badania sprawdzone następnie katamnestycznie, nie pozwa­lają na wykrycie jakichkolwiek śladów organicznego uszkodzenia mózgu. Cho­rzy tej grupy przechodzą rozmaite pod względem nozograficznym gatunki psy­choz, które w następstwie leczenia lub może i bez leczenia wreszcie trwale ustępują, nie pozostawiając żadnych ubytków psychoorganicznych. Dokładne badania katamnestyczne przeprowadzone po latach wykazują, że osobnicy ci są trwale zdrowi psychicznie, a nawet zdolni do dalszego potęgowania swej sprawności psychicznej, a więc nie do inwolucji, lecz do dalszej ewolucji. Prze­gląd nozograficzny tych przypadków nie pozostawia wątpliwości, że chodzi tu o psychozy rozmaite. Dużą grupę stanowią zespoły depresyjne, wśród któ­rych niekiedy można stwierdzić, że są po prostu późniejszym okresem cyklofre- nicznych depresji. W wielu przypadkach, jak wiadomo, tej okresowości nie da się anamnestycznie wykryć lub udowodnić. Należałoby w stosunku do tych przypadków odświeżyć stary historyczny spór na temat stosunku melancholii inwolucyjnej do psychozy maniakalno-depresyjnej. Jak wiemy, nie ma istotnej różnicy jakościowej z punktu widzenia nozograficznego między depresją w okre­sie inwolucji i depresją cyklofreniczną młodego wieku. Są tylko różnice ilościo­we. Podkreślanie w melancholii inwolucyjnej składnika lękowego, który istot­nie bywa bardziej nasilony niż w młodym wieku, nie daje sprawdzianu różni­cowego, są to bowiem różnice ilościowe.

Te same zastrzeżenia dotyczą występujących często w okresie przekwitania zespołów psychotycznych paranoidalnych, najczęściej z domieszką depresyjną. Może nieco rzadziej, ale również często, widuje się zespoły katatoniczne, niekie­dy katatoniczno-kataleptyczne, którym w starej psychiatrii nadano nazwę stu­por melancholicus. Najrzadziej pojawiają się w tym wieku zespoły hebefreniczne. I tutaj znowu można by odświeżyć starą dyskusję na temat przynależności psy­choz schizofrenoidalnych do schizofrenii lub też ich nozologicznej odrębności. Za­równo zwolennicy jednej hipotezy, jak i drugiej muszą się zgodzić z tym, że wi­dywane w okresie przekwitania obrazy kliniczne niczym istotnym, jakościowo odrębnym nie dadzą się wyróżnić spośród takich psychoz schizofrenoidalnych, występujących na przerozmaitym tle etiologicznym u osób młodych.

Nie będę tu wymieniał wszystkich gatunków psychoz, które mogą się poja­wić w okresie rozpoczynającego się starzenia. Istotne jest to, że nie podano do­tąd w piśmiennictwie takiego obrazu klinicznego, którego by nie widywano i w innych okresach życia i na zupełnie innym podłożu etiologicznym. Krótko mówiąc, nie ma ze stanowiska nozografii psychiatrycznej takiego wzorca struk­turalnego, który by odpowiadał tylko i wyłącznie psychozom wczesnego okre­su starzenia się, a więc inwolucji, w najczęściej używanym znaczeniu tego po­jęcia. Tym samym nie ma psychoz inwolucyjnych jako jednostki nozologicznej.

Nie ma i nie może być, ponieważ przekwitanie jako przełom hormonalny nie jest chorobą, nie może się dlatego stawać podłożem patologicznej jakości. Na pod­stawie zbadanych przypadków klinicznych można stwierdzić, że bardzo często tylko dlatego mówi się o psychozie inwolucyjnej, że psychoza pojawiła się przypadkiem w okresie rozpoczynającego się starzenia, chociaż leżący u jej podstaw czynnik etiologiczny był niewątpliwie lub mógł być hipotetycznie zu­pełnie innej ? nieinwolucyjnej ? natury.

Tym samym przechodzimy do omówienia drugiej grupy psychoz przekwita- nia. W znacznym odsetku przypadków po przeminięciu burzliwych objawów psychotycznych spostrzega się przewlekły stan, określany np. w piśmiennictwie nazwą zespołu inertnoastenicznego. Z przeglądu piśmiennictwa (starszego i now­szego) wynika, że przypadków tych nie badano metodami klinicznymi zmierza­jącymi do określenia natury zmian w mózgu, leżących u podstaw opisywanych zaburzeń psychicznych.’Dokonywano co prawda niejednokrotnie na tych przy­padkach cennych badań patofizjologicznych, jednakże pożytek z nich bywał niewielki, jeżeli nie ustalono uprzednio pneumoencefalograficznie i elektroen- cefalograficznie, jak przedstawia się w tych przypadkach mózg. Zaniedbania tego nie można zarzucić składającym się na drugą grupę obserwacjom naszego’ materiału kazuistycznego. Okazało się, że psychozy okresu starzenia się, okre­su inwolucji, okresu przekwitania, czy jakkolwiek byśmy nie nazwali tego od­cinka życia, stają się oporne na wszelkie metody, jakimi rozporządza nowoczes­ne lecznictwo psychiatryczne, jeżeli u ich podstaw leży proces zanikowy móz­gu. Tego podstawowego procesu zanikowego nie da się wykryć, jeżeli poprze­staje się na sprawdzianach psychopatologicznych, wzbogaconych co najwyżej o wyniki badań patofizjologicznych. Jeżeli mamy sposobność w przypadkach owego przewlekającego się zespołu inertnoastenicznego wykonać po latach pneumoencefalografię, to na zdjęciach poodmowych z zasady można stwierdzić narastające zmiany zanikowe, tłumaczące dostatecznie, dlaczego nawet po prze­minięciu ostrych objawów psychotycznych, o cechach tzw. psychozy inwolu­cyjnej, pozostaje ów tajemniczy zespół inertnoasteniczny. Zespół ten jest po’ prostu stanem dementywnym. W przypadkach tych zwykłe, byle dokładne, ba­danie psychiatryczne, umożliwia stwierdzenie objawów zespołu psychoorganicznego.

Jeżeli z kolei zadamy sobie pytanie, czy może przypadki tej grupy są godne wyodrębnienia pod nazwą psychozy inwolucyjnej jako jednostki nozologicznej, to oczywiście odpowiedź będzie brzmiała przecząco. Wprawdzie rzeczywiście ów podstawowy proces zanikowy należy do inwolucyjnych, jednak nie jest zna­na ich etiologia, a jeżeli jest .znana, to z pewnością nie jest jednolita. W okre­sie starzenia się występują dość często wsteczne zmiany mózgu, którym klinicz­nie mogą odpowiadać pojęcia w rodzaju dementia praesenilis (choroba Picka, choroba Alzheimera itd.). Jednostki te różnią się między sobą właściwościami anatomopatologicznymi, a nie etiologicznymi. Pojęcia te powstały w okresie dziejów psychiatrii, gdy oprócz psychopatologii i anatomii patologicznej po­śmiertnej nie było za życia innych sprawdzianów rozpoznawczych. Zresztą da dnia dzisiejszego etiologia tych stanów zanikowych mózgu nie jest jasna. Spra­wa wikła się jednak jeszcze bardziej, jeżeli zważymy, że takie same zmiany za­nikowe mózgu mogą powstawać nie tylko w okresie starzenia się, ale i u mło­dych ludzi, nawet u dzieci, w następstwie różnych szkodliwości działających na mózg. Mogą to być czynniki natury zakaźnej, toksycznej, urazowej, zwyrodnie­niowej itd. Trudno zrozumieć, dlaczego przywilej wyodrębnienia jako rzeko­mych jednostek nozologicznych miałby przypaść w udziale właśnie tylko tym przypadkom, które ujawnią się klinicznie w okresie hormonalnego starzenia się ustroju. Jeżeli bowiem pojęcie inwolucji dotyczy inwolucji gruczołów wewnątrzwydzielniczych, to o psychozach inwolucyjnych powinniśmy mówić w przypadkach zaburzeń psychicznych, które ujawniły się np. w okresie po kastracji, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci; co więcej, powinniśmy tu zali­czyć zaburzenia psychiczne wrodzone, ujawniające się wkrótce po rozpoczęciu życia pozapłodowego, wiemy bowiem, że niektóre układy hormonalne starzeją się już u noworodka, np. grasica, która w życiu płodowym odgrywa rolę wewnątrzwydzielniczą, a później ulega inwolucji.

Niestety nie wszyscy badacze wykazują w równym stopniu poczucie odpowie­dzialności przy ustalaniu związku przyczynowego. Zejście się w czasie psycho­zy i inwolucji tkanki mózgu może być koincydencją. Może istnieć błąd logiczny w rodzaju post hoc eigo propter hoc. Zapomina się często, że łańcuch przyczyn w przyrodzie w ogóle, a w klinice w szczególności, bywa złożony. Uwarunko­wanie psychozy i jej struktura nozograficzna są również zagadnieniem złożo­nym. W wielu przypadkach rozpoznania w rodzaju psychoz menstruacyjnych, ciążowych, połogowych, laktacyjnych, klimakterycznych lub inwolucyjnych są tylko wyrazem łatwizny diagnostycznej i myślowej. Rozpoznania, które nie za­wierają wyszczególnienia gatunku psychoz według zasad nozografii klinicznej, które zarazem nie opierają się na dowiedzionym związku przyczynowym między psychozą a domniemanym czynnikiem etiologicznym, które wreszcie czynnik etiologiczny określają w sposób wieloznaczny, nie przyczyniają się do wyjaś­nienia teoretycznej strony problematyki klinicznej, nie ułatwiają naukowo uzasadnionego lecznictwa lub rokowania. Istnieje to właśnie w wypadku tzw. psychoz inwolucyjnych.

Z analizy własnych przypadków klinicznych może wynikać, że wybuch ostrej psychozy, uważanej za inwolucyjną, jest zawsze następstwem jakiegoś dodat­kowego, nie zawsze dającego się stwierdzić i utożsamić czynnika etiologiczne­go. Rzecz ma się podobnie, jak z tzw. psychozami połogowymi. Prawidłowy po­łóg (puerperium) jest wydarzeniem fizjologicznym, które samo przez się nie kry­je w sobie żadnego czynnika chorobotwórczego. Jednakże poród i połóg stwa­rzają punctum minoris resistentiae dla wielu dodatkowych czynników chorobo­twórczych z zakażeniem na czele. Dokładne badania wykazują z zasady, że psy­chozy poporodowe lub połogowe tylko dla uszanowania tradycji zasługują na te nazwy, w istocie bowiem zachodzi zbieżność w czasie między zakażeniem i psychozą. Psychozy połotjowe, gdy dowiedziemy w konkretnym przypadku tła zakaźnego, są po prostu psychozami zakaźnymi, chociaż i to określenie w no­woczesnej diagnostyce jest zbyt ogólnikowe, należy bowiem zawsze określać gatunek psychozy i ? jeśli to możliwe ? gatunek drobnoustroju chorobotwór­czego.

Wracając do zagadnienia psychoz tzw. inwolucyjnych można powołać się na te przypadki, w których psychoza o takim lub innym wyglądzie nozograficznym wybuchła w związku z ostrym schorzeniem mózgowia, najczęściej natury za­kaźnej. Odczyn mózgowia w pewnym odsetku przypadków może mieć charak­ter przyzakaźny. W wielu przypadkach nie udaje się w porę wykryć czynnika, który uszkodził mózg. Ale jedno bardzo często udaje się stwierdzić, mianowicie to, że jeden i ten sam czynnik stał się jednocześnie przyczyną psychozy oraz ? tiwale uszkodziwszy mózg ? stał się punktem wyjścia przewlekłego procesu zanikowego, którego wyrazem klinicznym jest po wielu jeszcze latach stwier- dzalny zespół psychoorganiczny, dementywny, charakteropatyczny, ?inertno- asteniczny”, czy jakkolwiek bądź byśmy go nie nazwali. W tych warunkach po­jęcie psychozy inwolucyjnej, stworzone w okresie, gdy nie śniło się jeszcze o ścisłej współpracy z internistami i innymi specjalistami, traci wszelką rację bytu. Psychozy te bowiem zasługują niekiedy równie dobrze na nazwę psychoz zakaźnych, w innych przypadkach na nazwę psychoz encefalitycznych itd.

Aby wyczerpać wszelkie możliwości znaczenia, w jakich używa się wieloznacznika ?inwolucja”, warto z kolei zwrócić uwagę na to, że ściśle biorąc inwolucją w całej pełni jest właściwie dopiero starość. Im dalej jest sertium posu­nięte? tym bardziej mamy prawo mówić o inwolucji. Wśród psychiatrów utarł się sens inwolucji na oznaczenie początków zmian wstecznych, związanych ze starzeniem się. Sama nazwa ?inwolucja” i pojęcie pod tą nazwą kryjące się nie uzasadnia takiego poglądu i takiej wykładni tego pojęcia. Konsekwencja lo­giczna nakazuje włączyć do klasy psychoz inwolucyjnych wszystkie stany psy­chotyczne, ostre, podostre lub przewlekłe. W wielu szpitalach psychiatrycznych można się spotkać z takim interpretowaniem pojęcia inwolucji. Częściej co prawda można spotkać rozpoznania psychozy inwolucyjnej u chorych w wieku starczym, rozpoznania, które w ciągu wielu lat, jakie upłynęły od ostrego okre­su psychozy, przetrwały w stanie niezmiennym. Zresztą i w wieku starczym za­gadnienie związku przyczynowego wcale nie jest proste. Zmiany wsteczne móz­gu mogą na równi z wszelkimi innymi sprawami organicznymi stawać się pod­łożem psychoz czynnościowych, ale nigdy nie mamy pewności, czy stanowią czynnik jedyny i wyłączny. Gdyby zmiany wsteczne były wystarczającym czyn­nikiem chorobotwórczym, chorób psychicznych na tym tle byłoby bez porów­nania więcej. Dotyczy to wszelkich okresów starzenia się. A jednak przewa­żająca większość ludzkości, chociaż nieuchronnie prędzej lub później musi się spotkać z problemem starości, jest wolna od tej groźby. I tutaj więc współ­działają czynniki etiologiczne różnej natury. Aby powstała psychoza, musi kilka czynników wspólnie stworzyć warunki jej powstania. Ta zasada polietioiogii obowiązuje więc w ciągu całego życia, chociaż badania nad istotą tego zjawiska patogenetycznego niewiele nam jeszcze wyjaśniły.

Pogląd, że istnieją psychozy inwolucyjne jako odrębne jednostki nozologiczne utrzymuje się uporczywie w niektórych nowszych wydaniach starych pod­ręczników psychiatrii. Natomiast piśmiennictwo, oparte na dokładnej analizie materiału klinicznego, porzuca zdecydowanie ten pogląd. Z wielu możliwych przykładów przytoczę monografię kliniczną na temat melancholii inwolucyjnej (1959) Stenstedta z Kliniki Psychiatrycznej Sjógrena w Sztokholmie. Autor ten badał 307 przypadków endogennej depresji okresu starzenia się, ponadto prawie 2000 ich bliższych krewnych i doszedł do wniosku, że nie może być mowy o jed­nolitości etiologicznej melancholii inwolucyjnej i że takiej jednostki nozologieznej nie ma. Ponieważ różne czynniki etiologiczne mogą się składać na trady­cyjny obraz melancholii inwolucyjnej, autor woli używać ogólnego określenia ?endogenne zaburzenia afektywne”, na które składają się przypadki rozpozna­wane w klinice, czy to jako melancholia inwolucyjna, czy jako późna faza cyklofrenii, czy też wreszcie po prostu jako endogenna depresja. Badania Stenstedta pokrywają się więc na ogół z naszymi własnymi spostrzeżeniami klinicznymi. Zasada polietiologii zaburzeń psychicznych, związanych ze sta­rzeniem się, zdobywa sobie zresztą uznanie coraz powszechniej.

Poruszone tu raczej przykładowo problemy psychogeriatrii i gerontopsychiatrii ukazują bardzo rozległe zadania, które leżą zarówno w dziedzinie naukowo- badawczej, jak i społeczno-usługowej. Opanowanie tych zagadnień teoretycz­nych i praktycznych rozproszonymi wysiłkami nie prowadzi do celu. Istnieje konieczność zbiorowego współdziałania zarówno w zakresie prac naukowo-ba­dawczych, jak i planowej akcji społeczno-zapobiegawczej. Do niedawna brak było na naszym rynku księgarskim dzieła typu podręcznikowego, z którego wszyscy, lekarze i nielekarze, mogliby czerpać wiadomości z tej i wielu innych dziedzin. Na szczęście w 1975 r. ukazała się ?Psychiatria społeczna” prof. dra med. Zdzisława Falickiego kierownika katedry i kliniki psychiatrycznej Aka­demii Medycznej w Białymstoku.