?Krótka psychoterapia w pediatrii”

Pod tą nazwą amerykańscy pediatrzy rozumieją metodę psycholeczniczego od­działywania na chore somatycznie dziecko. Powstało spore piśmiennictwo na ten temat; poniżej podaję metodykę opracowaną przez Coddingtona (1962). Celem postępowania jest przede wszystkim uzyskanie wpływu na środowisko dziecka, głównie matkę, która tak często nie zdaje sobie sprawy z ujemnego oddziaływa­nia na dziecko jej własnych stanów lękowych. Uspokojenie matki odbija się korzystnie na stanie emocjonalnym dziecka. Drugie zadanie polega na rzeczo­wej rozmowie z dzieckiem w obecności matki na temat jego choroby i wskaza­nego leczenia. Jest to ważne np. przed operacją, do której należy dziecko przy­gotować. Matka uczy się rzeczowości w rozmowie z dzieckiem. Dziecko boi się, bo nie wie, co je czeka i nie rozumie sytuacji. Matki bywają równie ciemne i swoim zachowaniem mimo woli straszą małego pacjenta. Dziecko należy zain­teresować w sposób przystępny anatomią i fizjologią w zakresie jego choroby, a także wyjaśnić, na czym polega, zaburzenie, w jaki sposób się je opanuje i na czym będzie polegał zabieg. Dziecko boi się narzędzi, przyrządów i groźnych przygotowań. Lekarz musi się zniżyć do poziomu umysłowości dziecka i wy­tłumaczyć mu funkcjonowanie przyrządów. Spokojny, rzeczowy, cierpliwy ton tych wyjaśnień udziela się matce i dziecku oraz sprowadza atmosferę korzystną psychoterapeutycznie. Niby to takie proste, ale czy rzeczywiście wszyscy le­karze o tym myślą? ?Krótka psychoterapia” stawia sobie trzy zadania; 1) roz­mowę z matką, tak aby ona miała możność wypowiedzenia się i aby można by­ło sprostować jej poglądy i za jej pośrednictwem wpłynąć uspokajająco na dziecko, 2) przygotowanie do zabiegów samego dziecka i 3) narady z rodzicami w przebiegu przewlekłej choroby dziecka.

Urzeczywistnienie tej metody możliwe jest w atmosferze wysokiej kultury psychiatrycznej. Myśmy jeszcze niestety nie osiągnęli tego poziomu. Pediatrzy nasi bardzo często w zbyt małym stopniu znają zagadnienia psychiatryczne. Są­dzą np., że współpraca psychiatry potrzebna jest tylko w przypadku psychozy. Bardzo często zresztą nawet psychozy nie widzą, rozumiejąc pod tym mianem tylko ostre psychozy. Stany psychotyczne przewlekłe, przebiegające bez pod­niecenia, uchodzą ich uwagi. Nerwice tym bardziej. Trzeba podziwiać amery­kańskich pediatrów, których prace w tej chwili omawiam, że potrafią uprawiać psychiatrię i psychoterapię u łoża chorego dziecka, a więc dziedziny naszym pe­diatrom w większości przypadków zupełnie obce. Dzięki temu na stan psychicz­ny dziecka zwraca się uwagę, w sposób metodyczny zapobiega się niepożąda­nym reakcjom wzruszeniowym i wywiera w sumie zbawienny wpływ psycho- leczniczy, w wielu przypadkach jeszcze ważniejszy niż samo leczenie somatycz­ne. Zwraca się tam uwagę na fakt, że pediatra w roli psychoterapeuty ma zadanie bardziej ułatwione, ma bowiem bezpośredni dostęp do środowiska ro­dzinnego dziecka i nie wzbudza lęku swoją specjalnością tak jak psychiatra. Musi mieć tylko czas i zrozumienie wagi tych spraw. Jeżeli sam zna psycho­patologię stanów nerwicowych, to staje się w środowisku rodzinnym dziecka czynnikiem psychoprofilaktyki przez swój wpływ uświadamiający i wycho­wawczy. Jest to droga żmudna i czasochłonna, lecz skuteczniejsza niż leczenie wynikłych z zaniedbania myśli zapobiegawczej stanów nerwicowych.

Wśród 86 dzieci leczonych przez Coddingtona 34 wykazywało pewne cechy nerwicowe w postaci obgryzania paznokci, ssania kciuka, moczenia nocnego, zaburzeń w przyjmowaniu pokarmów lub ogólnie nerwowości, bojaźliwości itd. Stany lękowe były zjawiskiem najczęstszym. W czasie odwiedzin domowych i rozmów z otoczeniem dzieci można było stwierdzić, że to otoczenie prowoko­wało owe stany lękowe. Drugie miejsce po lęku zajmowały zaburzenia zachowa­nia pochodzenia środowiskowego, stwierdzone w 19 przypadkach. Można je by­ło podzielić na 3 grupy: 1) dzieci bierne i zależne (3 przypadki), nieśmiałe, spo­kojne, żyjące na uboczu, 2) dzieci bierne, lecz agresywne (14 przypadków) o na­stawieniu nieprzyjaznym, których złość wyraża się biernym nieposłuszeństwem albo wyładowywaniem się na niewinnych kolegach lub rodzeństwie, 3) dzieci jawnie agresywne (3 przypadki). Wiele z tych dzieci wykazywało stany lękowe, lecz górowały stany nierównowagi charakterologicznej. Za pomocą rozmów z rodzicami i z samymi dziećmi można było w niejednym wypadku wpłynąć ko­jąco na stwierdzalne w każdym przypadku źródło zatargu. W 18 przypadkach można było stwierdzić, że przyczyną dziecięcych stanów nerwicowych były sta­ny psychopatologiczne rodziców. W przypadkach tych kierowano rodziców pod opiekę psychiatrów, chociaż w większości przypadków rada ta natrafiała na opór zainteresowanych. Dzięki odwiedzinom domowym psychiatrycznie prze­szkolonych pediatrów w kilku przypadkach omawianych dzieci można było wy­kryć organiczne przyczyny zaburzeń charakteru.

Przytoczona kazuistyka jest pouczająca.

Szczególne wrażenie robi przypadek 7-letniej dziewczynki, cierpiącej na somnambulizm, moczenie nocne (wraz z całym rodzeństwem), nyktofobię i ssanie kciuka. Kiedy miała niespełna 3 lata, jej 6-miesięczny braciszek został nagle znaleziony w łóżeczku martwy. Matka zareagowała na to odkrycie histerycznymi scenami i depresją. Okazało się, że gdy dziecko coś zbroiło, za karę musiało iść do łóżka i odmawiać modlitwę, która w wolnym przekładzie brzmiała:

Boziu, skoro usnąć muszę, Miej w opiece moją duszę, Gdyby umrzeć było trzeba, Weź mą duszę wprost do nieba.

Rodzice żyli w przekonaniu, że dziecko każdej chwili może nagle umrzeć we śnie i dzieci swoje wielokrotnie budzili w nocy. Byli zaniepokojeni, że dziewczynka nakry­wała kołdrą głowę. Psychoterapia polegała na wyjaśnieniu rodzicom, że to oni swoim postępowaniem doprowadzili dziewczynkę do utożsamienia snu, łóżka, ciemności z karą, śmiercią, tajemnicą i lękiem. Rodziców zobowiązywano do takiego postępowania, aby w wyobraźni dziecka rozerwało się skojarzenie kary z łóżkiem, aby dziecko zaniechało tej grozę budzącej modlitwy i aby zarówno rodzice, jak i dzieci nabrali realistycznego zapatrywania na temat śmierci. W ciągu 2?3 miesięcy stwierdzono ustąpienie najważ­niejszych objawów.

Przykład ten dowodzi wagi, jaką dla nowoczesnego pediatry powinno mieć wejrzenie w środowisko rodzinne chorego dziecka. Ogromną wagę posiada za­gadnienie ?wystraszonej matki”. Jej strach udziela się dziecku. Jeszcze gorzej, gdy rodzice dla utrzymania karności straszą dziecko lekarzem i jego zabiegami na równi z kominiarzem, dziadem, babą-jagą i diabłem. ?Jak będziesz niegrzecz­ny, to dostaniesz zastrzyk.” Ciemni rodzice straszą dzieci szpitalem i dziwią się potem, że dziecko stawia opór, gdy pewnego razu zajdzie konieczność leczenia szpitalnego. Czy niesłusznie powiedział Goethe, że ?można by rodzić dobrze wychowane dzieci, gdyby rodzice byli dobrze wychowani?” Dziecięca hipochondria pochodzi zawsze od hipochondrycznego otoczenia. Przykładów takich można by przytoczyć bez liku. Przechodząc z rodziców na dzieci i z dzieci na wnuków, zjawiska te imitują dziedziczność, chociaż są w rzeczy samej indukcją.