Leczenie nerwic dziecięcych

Opiera się na tych samych zasadach co w stosunku do dorosłych, z tym że psychoprofilaktyka odgrywa tutaj jeszcze większą rolę i że ustawicznie musimy mieć na uwadze wcześniejszy okres rozwojowy psychiki. Na ogół dzieci jed­nak reagują bardzo dobrze na metody sugestii ukrytej. Na próżno jednak lekarz wysila się, jeżeli przyczyny reakcji nerwicowych tkwią w środowisku wycho­wawczym dziecka. Uzyskać korygujący wpływ na otoczenie dziecka, to pierw­szy krok postępowania psycholeczniczego. Lekarz podejmujący się leczenia ner­wicy dziecięcej musi przede wszystkim sam sprostować swoje mylne zapatry­wania na temat genezy stanów nerwicowych, w przeciwnym razie stanie się sprawcą urazów jatrogennych i będzie wespół ze środowiskiem odpowiedzialny za zły obrót leczenia.

Spośród mnóstwa możliwych tu przykładów podam zasady postępowania za­pobiegawczego i leczenia w przypadkach moczenia mimowolnego. Jest to stan nerwicowy. W większości przypadków chodzi tu wyłącznie o ge­nezę czynnościową. Nawet w rzadszych przypadkach organicznego uwarunko­wania postępujemy tak, jak gdyby chodziło tylko o zaburzenie nerwicowe, wy­chodząc z założenia, że nawarstwienie nerwicowe może ustąpić, chociaż orga­niczne podłoże pozostanie nadal. Przypadki moczenia mimowolnego uwarunko­wane organicznie trzeba odróżniać od przypadków czysto organicznych zmian w rdzeniu kręgowym lub w nerwach obwodowych, w których zachodzi nie ner­wicowa enuresis, lecz organiczna incontinentia urinae. Z powyższego wynika, że przypadki mimowolnego oddawania moczu podzielić trzeba na trzy katego­rie: 1) organiczna incontinentia uiinae, przy której rokowanie jest bezwzględnie złe, 2) czynnościowa enuresis nocturna et diurna, przy której rokowanie jest na ogół dobre oraz 3) przypadki organicznego uwarunkowania różnego stopnia i różnego umiejscowienia, w których rokowanie nie jest niepomyślne, ponie­waż istotną rolę w patogenezie odgrywa nawarstwienie nerwicowe. Te właśnie przypadki skłaniają jatromechanistów do niesłusznego uogólnienia, jakim jest twierdzenie, że zawsze u podstaw moczenia mimowolnego leży jakaś organicz­na przyczyna, np. w rodzaju spina biiida occulta lub nieujawnionych napadów padaczkowych we śnie itd. Niesłuszne jest również dość rozpowszechnione twierdzenie, jakoby moczenie nocne występowało szczególnie często u psycho­patów. Zbieżność psychopatycznych cech charakteru z moczeniem mimowolnym tłumaczymy sobie wprost odwrotnie: dzieci te narażone są na ustawiczne przy­krości i kary, poniżenie, wstyd i lęk. Dziecko wzrasta w takiej atmosferze, wsku­tek czego staje się lękliwe, niepewne siebie, nieufne lub czasem przeciwnie ? harde, krnąbrne, złośliwe. Psychopatyczne cechy charakteru są w tych przypad­kach skutkiem złego traktowania przez otoczenie, a nie powodem stanu nerwi­cowego. Ze spostrzeżenia tego płynie już pierwsza ważna nauka: z dziećmi cier­piącymi na moczenie nocne trzeba się obchodzić bardzo łagodnie i wyrozumia­le, szukając przyczyny nie w samym dziecku, lecz w warunkach środowisko­wych.

Psychoterapia tych stanów może być uważana za triumf patologii korowo-trzewnej (Grabowska, 1954). Decydującą rolę w mechanizmie oddawania moczu odgrywa bowiem ośrodkowy układ nerwowy. Słuszne jest stare francuskie po­wiedzonko: nous pissons avec notre cerveau. Sam stopień wypełnienia pęcherza nie ma znaczenia. Często można zauważyć, że zakaz spożywania większych iloś­ci płynów przed udaniem się na spoczynek nie tylko nie pomaga, ale i szkodzi. Raczej duża ilość płynu w pęcherzu łatwiej doprowadzi dziecko, zwłaszcza star­sze, do obudzenia. Dietetyczne ograniczanie płynu raczej zwiększa składnik lę­kowy cierpienia. Szkodliwie wpływają wszelkie sugestie otoczenia, które mimo woli wpajają dziecku przeświadczenie nieuchronności zmoczenia się, ponieważ kojarzą w wyobraźni jego niepowodzenie ze słabością pęcherza. Szkodliwie działa wszystko, co zwiększa lęk: groźba chłosty, przewidywanie wstydu, fata­lizm zaburzenia. Bardzo szkodliwe są przygotowania w rodzaju podkładania pod prześcieradło ceraty, trzymania w pogotowiu ?na wszelki wypadek” suchego prześcieradła i bielizny na zmianę, słowa matki w rodzaju ?jak się zmoczysz, to zaraz mnie obudź, bo niezdrowo jest leżeć w mokrym”. Sposoby takie stanowią sygnał alarmowy i sugestię, pod wpływem których musi się wyzwolić odruch warunkowy w postaci zmoczenia.

Kontrola kory mózgowej nad pęcherzem zaczyna się już w pierwszych mie­siącach życia. Już wcześnie można zauważyć opróżnianie się pęcherza jako od­ruch warunkowy na rozwinięcie. U niemowlęcia wytwarza się już wcześnie reakcja na moczenie się w postaci niepokoju i kwilenia. Po oddaniu moczu i po przewinięciu pojawia się uśmiech zadowolenia i uspokojenie. Jeżeli się o dziec­ko nie dba, może się ono przyzwyczaić do leżenia w zmoczonej bieliźnie; na przykre to wydarzenie powinno ono reagować. Można niemowlę łatwo wycho­wać na enuretyka, a więc wyrobić u niego fałszywe odruchy warunkowe. Była to wówczas, gdy wkrótce po zmoczeniu się dziecko widzi uśmiechniętą twarz matki i słyszy pieszczotliwe słowa. Po jakimś czasie można zauważyć, że dziec­ko wysadzone na nocnik nie oddaje moczu, przetrzymuje mocz w pęcherzu, a zanieczyszcza się przekornie wkrótce po zawinięciu. Wychowywanie dziecka, czyli wyrabianie w nim poprawnych odruchów warunkowych, musi się więc rozpoczynać od pierwszych miesięcy życia. Istota postępowania psychagogicznego polega na wpajaniu niemowlęciu skojarzenia między wysadzaniem na noc­nik a opróżnianiem pęcherza.

W drugim roku życia wyrobić się musi u dziecka nowy związek czasowy, mianowicie między doznaniem parcia na mocz a zgłoszeniem potrzeby. Odruch ten musi wystąpić w okresie sennego przyćmienia świadomości, po czym dziec­ko musi odczekać, aż nadejdzie pomoc. Konieczność odczekania ćwiczy zdol­ność korowego hamowania, wymaga bowiem przetrzymania jakiś czas parcia na mocz. Dziecko musi się nauczyć zgłaszania potrzeby, gdy tylko parcie na mocz się rozpocznie. Nie powinno ono czekać, aż pęcherz przepełni się nad­miernie. Wyrobienie tego odruchu na wczesne podrażnienia ze strony pęcherza zależy od natychmiastowego wysadzenia dziecka, gdy tylko zacznie się przez sen niespokojnie poruszać i stękać. Matki bywają pod tym względem bardzo czujne. Szkodliwe jest natomiast zapobiegawcze wysadzanie dziecka w nocy, gdy śpi spokojnie. Sposób ten uniemożliwia wytworzenie się odruchu obudzenia na podniety z pęcherza, a zresztą i tak nie prowadzi do celu. Można bowiem zauważyć, że czasem wkrótce po skutecznym wysadzeniu w nocy, zanim jesz­cze mocz w pęcherzu zdążył się nagromadzić, następuje zmoczenie. Nie zależy ono bowiem od stopnia wypełnienia pęcherza, o czym się często zapomina. Opanowanie parcia na mocz zdaje się być w ogóle dla dziecka trudniejsze niż dla dorosłego, zwrócono bowiem uwagę na fakt, że opróżnienie pęcherza u ma­lutkiego dziecka odbywa się pod znacznie większym ciśnieniem niż u dorosłego.

Przeważnie dzieci trafiają do lekarza w stanie psychoprofilaktycznego za­niedbania. Obowiązują następujące zasady. Przede wszystkim dziecko należy niezwłocznie wyosobnić z. dotychczasowego otoczenia i z dotychczasowej sy­tuacji warunkowej. Na Oddziale Psychiatrii Dziecięcej w Gdańsku stwierdziliś­my, że dzieci moczące się beznadziejnie, co noc i nawet w dzień, wyzbywają się natychmiast tych objawów z chwilą przeniesienia z domu do kliniki. Zaraz po przyjęciu, nim nadejdzie noc, należy-na dziecko zadziałać całą mocą autoryte­tu lekarza, wywołując w nim przeświadczenie, że choroba odtąd się już nie po­wtórzy. Wszelkie dotychczasowe przepisy dietetyczne i zakazy oraz przygoto­wania na wszelki wypadek” należy stanowczo i radykalnie uchylić. Siła prze­konania lekarza wywoła w dziecku zaufanie i wiarę w natychmiastową uleczalność cierpienia. Dobrze jest związać tę potężną dawkę sugestii z jakimś zastrzy­kiem. Sugestywnie działa raczej nakaz wypicia przed udaniem się na spoczy­nek dowolnej ilości płynu. Przeprowadzenie tej samej kuracji w domu jest dale­ko trudniejsze. Trzeba stanowczo dziecko przenieść w inne otoczenie. Osoby z dotychczasowego otoczenia, jeżeli są niezdolne ukryć przed dzieckiem niewia­ry w skuteczność tych zarządzeń, nie powinny się z dzieckiem stykać. Dziecku należy wpoić nakaz obudzenia się, gdy tylko wskutek wypicia dużej ilości pły­nu zacznie odczuwać przez sen parcie na mocz. Jeżeli zarządzenia te zostaną konsekwentnie przeprowadzone, najbliższa noc upłynie bez wypadku. Triumf lekarza staje się triumfem nieszczęśliwego dziecka. Tworzą się szybko nowe skojarzenia i nowe związki czasowe. Samopoczucie dziecka szybko się popra­wia. Ustępują zaburzenia charakterologiczne, przypisywane dotąd podłożu psy­chopatycznemu. Pamiętać trzeba jednak, że w razie powrotu dziecka do po­przedniego środowiska grozi nawrót. Trzeba dlatego warunki noclegu dziecka radykalnie odmienić, wykorzystując do tego celu skrupulatnie zebrane dane wy­wiadu środowiskowego. Zadaniem lekarza jest oddziaływanie wychowawcze na otoczenie dziecka, co w praktyce jest rzeczą najtrudniejszą wobec zakorzenio­nych przesądów, zapatrywań leczniczych, domowych sposobów zapobiegaw­czych, ciemnoty i uporu zacofanych ludzi. Jeżeli otoczenie dziecka jest światłe i posłuszne, wyniki bywają trwałe.

Analogicznie przedstawia się mechanizm patogenetyczny, zasady psychopro­filaktyki i leczenia w rzadszych przypadkach zanieczyszczania się kałem (encopresis). Sprawa ta zdaje się być podobnie jak moczenie mimo­wolne częstsza u chłopców niż u dziewcząt. Poziom intelektualny tych dzieci bywa prawidłowy, nierzadko nawet wysoki. Zwracano uwagę na właściwości charakterologiczne tych dzieci: nadmierna chwiejność afektywna, porywczość, impulsywność, skłonność do fantazjowania. Zdaniem niektórych zbytnia prze- rzutność uwagi miałaby powodować niedostateczne zwracanie uwagi na rozpo­czynające się parcie na stolec. Tłumaczenie to wyjaśniałoby tylko zanieczysz­czanie się kałem w dzień. I tutaj więc zaburzenia charakterologiczne nie są po­wodem, lecz następstwem przykrej dla dziecka nerwicy.

Wykorzystanie odruchów warunkowych do leczenia możliwe jest również na innej drodze. Wytwarzane aparaty, np. ?Uroflex”, budzą dziecko konsekwent­nie, natychmiast zaraz po zmoczeniu, wytwarzając korzystne odruchy warunko­we i działając psycholeczniczo. Gereb (1960) skonstruował elektroniczny apa­rat ?Enurograf” czuły na najlżejszą wilgoć. Aparat zapisuje rytm moczenia nocnego i reaguje dzwonkiem na wilgoć. Ponieważ moczenie występuje zawsze o tej samej porze, można po pewnym czasie przestawić aparat w ten sposób, że budzi on dziecko automatycznie tuż przed zmoczeniem się. Budzik ten zdał już w praktyce egzamin. Metody te są przykładem zastosowania teorii nerwizmu do celów praktycznej psychoterapii.

Leczenie jąkania u dzieci udaje się najlepiej przy zastosowaniu metod foniatrycznych, których osnową jest również psychoterapia. Techniki tych za­biegów nie będę tutaj przytaczał. Powiem tylko ogólnie, że chodzi o zsynchro­nizowanie oddechu z mową. Jest dużo sposobów. Ćwiczenia mogą polegać np. na wsuwaniu między zgłoski na których zwykle następuje zacięcie się, jakiejś spółgłoski niezwartej, np. ch lub m. Przerwa w oddechu pozwala na zyskanie na czasie, dzięki czemu nie dochodzi do zbyt pośpiesznych, wybuchowych wypo­wiedzi. Przerwa taka powoduje również uśmierzenie lęku, który powoduje wy­czekiwanie niepowodzenia. Z biegiem tych ćwiczeń podnosi się samopoczucie chorego, co wywiera korzystny wpływ na napięcie lękowe. Do prawidłowego przebiegu mówienia konieczna jest zgodna, zautomatyzowana współpraca mięś­ni oddechowych, krtaniowych i artykulacyjnych. Automatyzm ten zawodzi, gdy chory zamiast myśleć o treści swej wypowiedzi kieruje uwagę na czynności mięśni. Zaburzenie jest więc natury psychogennej. Dlatego wspomniane ćwicze­nia foniatryczne muszą być wzmacniane oddziaływaniem psycholeczniczym. Je­żeli spaczone odruchy warunkowe nie są zbyt zadawnione, to rokowanie bywa raczej pomyślne. Leczenie psychoanalizą daje daleko gorsze wyniki.

 

Obgryzanie paznokci jest nawykiem psychonerwicowym spotyka­nym u dzieci nerwowych, pobudliwych, ambitnych, impulsywnych. Nawyk ten ma w sobie coś z natręctwa ruchowego lub tiku. Zwykle u dziecka badanie wy­krywa i inne objawy psychonerwicowe. Leczenie drogą zakazów policyjnych niewiele pomaga. Raczej surowe zakazy i kary zaostrzają pęd do usuwania zę­bami pozostałych resztek obgryzionego paznokcia. Doraźny skutek można cza­sem osiągnąć za pomocą nakazu stałego noszenia rękawiczek. Nakaz ten nie zawsze jest wykonalny. Maczanie palców w gorzkich roztworach lub cuchną­cych daje efekt krótkotrwały. Leczenie musi być skierowane na całość osobo­wości dziecka, które musi być poddane równocześnie właściwym wpływom
wychowawczym i psychagogicznym. W środowisku zważającym na formy to­warzyskie dziecko wstydziłoby się obgryzać paznokcie, dłubać w nosie i w ogóle zachowywać niezgodnie z przyjętymi w grupie obyczajami. Dla dziec­ka trzeba mieć czas, aby je poznać i aby na nie wpływać wychowawczo. Dobry lub zły wpływ wywiera otoczenie rówieśników. Jeżeli otoczenie jest na pozio­mie, to nawyki w rodzaju ssania kciuka, dłubania w nosie i obgryzania paznok­ci szybko ustępują. Trudności nastręczają przypadki dzieci niedorozwiniętych umysłowo, na które nie da się skutecznie zadziałać metodami psychagogicznymi.