Opanować je można tylko psychoterapią. Najczęściej chodzi tu o zaburzenia szczytowania (anorgasmia) ? rzecz bardzo częsta u kobiet. Ponieważ dopiero orgazm nadaje właściwy sens spółkowaniu, dlatego brak orgazmu wywołuje u kobiety poczucie bezsensu prawidłowych czynności płciowych. Trwały brak orgazmu prowadzi do zrozumiałych psychologicznie następstw. Mąż, który nie umie żony płciowo zadowolić, może się stać obojętny lub wstrętny. Niektóre kobiety umieją wyrównać ten brak uczuciami macierzyńskimi i działalnością w zakresie uczuć wyższych, jednakże nie wszystkie kobiety zdolne są do uwznioślenia popędu płciowego. Jeżeli małżeństwo zostało zawarte wbrew za­sadom doboru naturalnego lub z innych przyczyn uległo trwałemu rozkładowi, a kobieta z takich lub innych pobudek musi z mężem żyć płciowo, chociaż wszelkie próby leczenia pozostały daremne, to lekarzowi nie pozostaje nic in­nego, jak tylko wywarcie takiego na nią wpływu, aby pogodziła się z losem i dokonała uwznioślenia swego popędu.

Przeważnie jednak zachodzi konieczność przeprowadzenia psychoterapii, która zwracać się musi przeciwko całokształtowi objawów nerwicowych, z tym że sugestię leczniczą ześrodkować musimy na braku szczytowania. Przeważnie zachodzi na wstępie leczenia konieczność pouczenia małżonka na temat odpo­wiedniej techniki spółkowania. Rokowanie jest dobre, jeżeli kobieta zasadniczo odczuwa pociąg do swego partnera seksualnego, lecz wskutek zahamowania nerwicowego nie może osiągnąć szczytowania lub osiąga je bardzo rzadko. Może się to dziać z tego powodu, że partner cierpi na zbyt wczesny wytrysk nasienia. Wówczas narastanie rozkoszy u kobiety ulegnie przerwie, a w to miejsce pojawi się uczucie rozczarowania, gniewu, niechęci lub lęku. Grubo­skórny mężczyzna może w ciągu wielu lat pożycia małżeńskiego w ogóle nie zdawać sobie sprawy z przeżyć swej małżonki. Ignorancja nawet inteligentnych ludzi na te tematy bywa czasem zdumiewająca. Czasem dopiero stosunek cudzołożny otwiera kobiecie oczy na istnienie przeżyć szczytowania. Tajemnica może leżeć w tym, że u kobiety przedwstępne pieszczoty przed podjęciem stosunku odgrywają znacznie większą rolę niż u mężczyzny. Potrzebne są one fizjologicznie nie tylko dla przygotowania pochwy do stosunku przez wzmo­żone wydzielanie śluzu z gruczołów przedsionkowo-macicznych, ale i dla przy­gotowania psychicznego. Im dłużej trwają wstępne pieszczoty, tym szybciej i łatwiej dochodzi u kobiety do orgazmu. Mężczyzna nieuświadomiony lub zbyt gruboskórny, aby o tym pamiętać, zbyt wcześnie je kończy i tym samym po­woduje niedostatek szczytowania, który stanowi istotę dyspareunii. Rokowanie jest tu dobre pod warunkiem, że małżonkowie zasięgną porady fachowej i zor­ganizują pożycie zgodne z zasadami psychofizjologii. W przypadkach tych tzw. kuchnia łacińska jest zwykle niepotrzebna, przynajmniej kobiecie. Bardzo po­budliwi mężczyźni, skłonni do wytrysku przedwczesnego lub zbyt wczesnego, boją się czasem owych przedwstępnych igraszek płciowych, aby nie spowodo­wały one wytrysku.

Z mężami tymi psychoterapeuta musi odbyć rozmowę i wyjaśnić im, na czym polega ich błąd.

Bronią się oni przed wytryskiem przedwczesnym w niewłaściwy sposób, czasem zresztą z winy nieuświadomionej żony. Zdarzający się u bardzo pobu­dliwych mężczyzn wytrysk przedwczesny w czasie wstępnych pieszczot lub w innych podniecających sytuacjach, np. w tańcu, nie jest jeszcze chorobą. Zależy od stopnia podniecenia płciowego. W przypadkach takich konieczne są częste stosunki, po kilka razy na dobę, co dla owych nadpobudliwych mężczyzn nie jest niemożliwością. Żona, która do tego nie dąży zrażona pierwszym niepowodzeniem i która odkłada następną próbę stosunku na zbyt długi termin, może łatwo wywołać stan nerwicowy u męża, a u samej siebie anorgazmię.

Trzeba podkreślić z naciskiem, że sama anorgazmia jako taka nie jest jesz­cze nerwicą, jednakże jako źródło konfliktu życiowego może się stać punktem wyjścia nerwicy. Jest wiele chorych tego typu, które zasięgają częstokroć po­rady lekarzy różnych specjalności z powodu najrozmaitszych dolegliwości bipochondryczno-nerwicowych, które też leczą się latami z takich powodów, podczas gdy istotne źródło reaktywne tych skarg pozostaje niezbadane zarów­no dla chorej, jak, co gorsza, dla lekarza. Na przeszkodzie ujawnieniu praw­dziwego źródła dolegliwości podmiotowych stoi wstydliwość pacjentek oraz wstydliwość lekarzy, którzy nie śmią zadać chorej szczerych pytań na tematy seksualne. Nie śmią, a zresztą i nie widzą związku między skargami na dolegli­wości serca, bóle głowy, złe samopoczucie, bezsenność i mnóstwo innych nie­wątpliwie hipochondrycznych objawów a życiem płciowym. Wypływa stąd bardzo ważny wniosek praktyczny: lekarze ogólni i lekarze wszelkich specjal­ności, do których trafiają chorzy z dolegliwościami hipochondrycznymi -? w każdym przypadku zresztą należy na podstawie dokładnych badań wyłączyć możliwość choroby somatycznej ? powinni myśleć o podłożu seksualnym de­monstrowanych objawów i ułatwić chorym wypowiedzenie się na ten temat. Stwierdzą wówczas nie bez zdziwienia, jak częstym tłem, zwłaszcza u kobiet, bywają konflikty seksualne lub już nawet stan nerwicy płciowej.

Osobnym zagadnieniem dotyczącym dyspareunii jest możliwość zbyt wczes­nego szczytowania u kobiety. Niektórzy sądzą, że dyspareunia tego typu może być dla kobiety również źródłem przykrości lub powikłań nerwicowych. Oba­wy te są przesadne lub nieuzasadnione, kobieta może mieć w czasie jednego stosunku orgazm kilkakrotnie. Pomijam tu oczywiście przypadki patologicznie opóźnionego szczytowania u mężczyzn, zdarzające się najczęściej w przebiegu alkoholizmu przewlekłego. W tych przypadkach przedłużanie się stosunku, obo­jętne czy był u kobiety orgazm, czy nie, bywa dla niej bardzo przykre. Nato­miast w harmonijnym małżeństwie zbyt wczesne szczytowanie u kobiety ra­czej może być pożądane. Czasem przykra może być dla kobiety nadwrażliwość części płciowych, trwająca krótką chwilę po orgazmie Jeżeli mężczyzna nie przerwie na tę chwilę ruchów płciowych, to kobieta może odczuwać przykre sensacje, jednakże nie tak przykre, „aby to się mogło stać przyczyną zatargu między małżonkami lub tym bardziej stanu nerwicowego. Zbyt wczesne szczy­towanie u kobiety jest raczej wyrazem jej silnego rozbudzenia płciowego, a równocześnie świadectwem pociągu płciowego do swego partnera miłosnego.

W rozpoznawaniu oziębłości względnej u kobiety nie wolno pomijać mnóst­wa subtelnych okoliczności, które w roli bodźców hamulcowych rozpraszają w czasie spółkowania uwagę lub powodują lękowe napięcie oczekiwania. Do takich lękotwórczych okoliczności może należeć nieumiejętnie wykonywany coitus intenuptus. Oczekiwanie chwili, w której mężczyzna musi się wycofać, rozprasza uwagę obojga i zwłaszcza u kobiety może wywoływać stany nerwi­cowego napięcia lękowego.

Można temu zapobiec. Mianowicie małżonkowie powinni się umówić, że wycofanie prącia będzie wyłącznym obowiązkiem męża. Jeżeli kobieta ma zupełne zaufanie do swego partnera, zarówno co do jego uczciwości, jak i do­świadczenia, to może ona nie zaprzątać sobie uwagi tą sprawą. W przypadkach tych coitus interruptus w ciągu lat systematycznie stosowany nie sprowadza żadnych ujemnych następstw dla kobiety. Zapobiegawcza rada dla mężczyzny opiera się na fakcie, nie przez wszystkich mężczyzn dostrzeżonym, że między pełnym przeżyciem orgazmu i początkiem wytrysku upływa dość czasu, aby prącie wyjąć i dokonać aktu poza pochwą. Uświadomienie sobie tego faktu usuwa pełne niepokoju napięcie oczekiwania. Ludziom o słabym, niezrówno­ważonym i pobudliwym typie układu nerwowego należy tych praktyk raczej odradzać. Są inne równie skuteczne środki przeciw zapłodnieniu.

Anorgasmia relativa kolpogenes daje na ogół rokowanie pomyślne. Jeżeli kobieta nie nabrała wstrętu do swego partnera i jeżeli nie jest uczuciowo związana z innym, to każdą z opisanych poprzednio metod psychoterapii moż­na każdy przypadek doprowadzić do wyleczenia. Na ogół wątpi się dzisiaj w istnienie oziębłości absolutnej, wyłączywszy oczywiście przyczyny orga­niczne, jak wytrzebienie przed pokwitaniem, choroby rdzenia itd. Niektóre kobiety pozują na oziębłe w mniemaniu, jakoby kalectwo to miało je wywyż­szyć nad poziom przeciętnych lubieżnie.

Jedyną właściwie nerwicą płciową u kobiety zdolną uniemożliwić stosunek płciowy mechanicznie i zasługującą na miano kobiecej niemocy płciowej (im- potenlia coeundi) jest pochwica (vaginismus). Dawniej był to bardzo trudny problem terapeutyczny. Próby miejscowego leczenia ginekologicznego mogą pomóc w niezadawnionych przypadkach, np. operacyjne usunięcie zbyt opor­nej błony dziewiczej. Należy też usunąć miejscowe stany zapalne i inne spra­wy, które mogą być punktem wyjścia nerwicowego odczynu pochwiczego. Kobietę taką zarówno małżonek, jak i otoczenie pomawiają o bezwiedną lub świadomą niechęć do partnera płciowego. Psychoanalitycy widzą w tym zja­wisku również symboliczny wyraz niechęci do małżonka. Nie musi jednak tak być. Istotną przyczyną bywa lęk, będący podmiotowym wyrazem hamulców korowo-trzewnych. Ponawiające się usiłowania wprowadzenia prącia do poch­wy prowadzą tylko do wyćwiczenia odruchu warunkowego. Po pewnym czasie następuje w małżeństwie pogłębiający się rozdźwięk, który z kolei wywołuje u kobiety głęboki stan przygnębienia, wymagający interwencji psycholeczniczej. Sprawa przestała być jednak od kilku lat problemem; pochwica stała się uleczalna.

W 1959 r. ogłosiliśmy wspólnie z Falickim prostą metodę leczenia tej ner­wicy zmierzającą do uśmierzenia przyczyny odczynu bólowego i lęku, a po­legającą na wielokrotnym wkładaniu wziernika pochwowego w znieczuleniu ogólnym.

Typowy przebieg leczenia niech zobrazuje przykład kazuistyczny dotyczący przypad­ku wyjątkowo zaniedbanego i źle leczonego. Była to pierwsza chora, na której wypró­bowaliśmy naszą metodę. Wyszła ona za mąż przed 5 laty, jednakże małżeństwo to nie zostało spełnione, ponieważ przy próbie zbliżenia chora reagowała lękiem i bólem. Po wielu bezskutecznych sposobach leczenia, stosowanych przez ginekologów, doko­nano u tej chorej kolejno dwóch zabiegów operacyjnych: rozszerzenia pochwy oraz całkowitego odnerwienia narządów płciowych. Zabiegi te rzucają światło na lokalizacjonistyczny sposób myślenia lekarzy, którzy całkowicie nieobeznani z kliniką nerwic i z podstawami psychoterapii nie widzieli, że istotą tej nerwicy płciowej jest lęk wzma­gający się w miarę niepowodzeń. Nie potrzeba dodawać, że te brutalne zabiegi opera­cyjne, które spowodowały trwałe okaleczenie chorej, pozostały zupełnie bezskuteczne. Nic by tej chorej również nie pomogły rozważania na temat patogenezy jej lęku przed stosunkiem. Prawdopodobnie były tu warunki konstytucyjno-typologiczne; prawdopo­dobnie jakieś konflikty wczesno dziecięce rozegrały się w podświadomości chorej i na­stawiły ją wrogo do męskiej agresji ? wdzięczne pole do popisu dla wyobraźni psy­choanalityków; prawdopodobnie też ważną rolę odegrał stan zapalny pochwy, chociaż jego wyleczenie nie przyczyniło się do usunięcia przykrego objawu nerwicowego. Nie­zależnie od tego, czy takie, czy inne warunki patogenetyczne złożyły się na powstanie pochwicy, chorej chodziło tylko i wyłącznie o usunięcie przykrego objawu. Wkładanie wziernika ponawiano wielokrotnie. Początkowo chora budziła się z narkozy z silnym bólem; po pewnym czasie tkwiące w niej ciało obce znosiła coraz lepiej, aż wreszcie można było wkładać wziernik w stanie półuśpienia i w końcu na jawie. Pierwsza próba stosunku z mężem wypadła jak najlepiej, chora wkrótce zaszła w ciążę i we właściwym czasie urodziła dziecko. Miejscowy ten efekt nie jest niczym w porównaniu z efektem psychoterapeutycznym ogólnym. Zgłosiła się do nas osoba zalękniona, przygnębiona, niepewna siebie, nie wierząca w swoją przyszłość, skrzywiona w rozwoju swego tem­peramentu. Po paru miesiącach szczęśliwego pożycia małżeńskiego osobowość chorej zmieniła się nie do poznania: chora stała się pogodna, pewna siebie, tryskająca wiarą we własną przyszłość. Gdybyśmy osobowość i sylwetkę typologiczną naszej chorej mieli oceniać przed leczeniem, na pewno zaklasyfikowalibyśmy ją mylnie. Nie liczymy się dostatecznie z wpływem choroby na osobowość człowieka, z wpływem skutków na kształtowanie się przyczyn. Paradoks ten powinien dać lekarzom dużo do myślenia.

Powyższy model prostej struktury patogenetycznej nerwicy może nam po­służyć do zrozumienia niedocenianej przez ogół lekarzy roli psychoterapii. W powyższym przypadku usunęliśmy lęk, nie stosując leków psychofarmakologicznych ani innych zabiegów. Lecząc nerwice płciowe mężczyzn postępuje­my tak samo. Snujemy wprawdzie w każdym przypadku jak najwnikliwsze dociekania na temat patogenezy objawów nerwicowych, w leczeniu jednak ześrodkowujemy wszystkie wysiłki na jak najszybszym usunięciu zasadniczego objawu.