PROFILAKTYKA PSYCHOGERIATRYCZNA

Dziedzina ta jest jeszcze na całym świecie w powijakach, u nas również. Nie wypracowano jeszcze naukowych metod psychoprofilaktyki gerontologicznej, chociaż uzyskano już pewne nie sprawdzone jeszcze klinicznie osiągnięcia em­piryczne. Aby ze sfery marzeń i propagandy zejść na płaszczyznę bardziej pla­nowanego postępowania, poświęcono jeden z głównych referatów XXVI Zjazdu Naukowego Psychiatrów Polskich w Szczecinie dnia 16 maja 1959 r. zaburze­niom psychicznym okresu starzenia się. Przypadł mi zaszczyt opracowania te­go referatu. Jego wnioski końcowe stały się uchwałami zjazdu, uchwały te domagały się:

  1. Utworzenia Centralnego Instytutu Psychogeriatrii z następującymi dzia­łami pracy: Klinika Gerontopsychiatryczna, Dział Socjogerontologii o zada­niach lekarsko-społecznych, Dział Lecznictwa Otwartego w zakresie geronto- psychiatrii.
  2. Powołania, gdyby powyższe nie było możliwe, Ośrodka Psychogeriatrii w ramach Instytutu Psychoneurologicznego.
  3. Zainteresowania tematyką psychogerontologiczną Komisji Higieny Psy­chicznej Polskiej Akademii Nauk.
  4. Stworzenia oddziałów psychogeriatrycznych w ramach klinik psychiat­rycznych.
  5. Zorganizowania poradnictwa psychogeriatrycznego w ramach poradni zdro­wia psychicznego i na poziomie konsultatywnym przychodni specjalistycznych szpitali klinicznych.

6. Szkolenia specjalistów psychogeriatrów.

Postulaty te nie mogły być jeszcze urzeczywistnione, niemniej zainteresowa­nie problematyką psychogeriatryczną wzrasta zarówno wśród lekarzy, jak i wśród ludności. Jeszcze większe znaczenie ma jednak fakt, że zagadnienia profilaktyki gerontologicznej i socjogerontologii wybijają się dzisiaj na czoło państwowych problemów ekonomiczno-społecznych. Liczba ludzi starych wzras­ta. Powstaje dylemat, czy przenosić ich na emeryturę masowo i wcześnie, czy też usprawniać ich w ich zdolności do pracy. W pierwszym przypadku stają się oni ciężarem społecznym, tym większym, im doskonalsze są profilaktyczne sposoby przedłużania starym ludziom życia. W drugim przypadku narastająca liczba starców zdolnych do pracy stanowi konkurencję dla młodych.

Sami zainteresowani starcy mogą się różnie zapatrywać na granicę wieku prekluzyjnego, dającą im prawo do zaopatrzenia emerytalnego. Jeżeli wycho­wani zostali na łowców rent, będą oni z utęsknieniem wyczekiwali chwili, gdy dzięki wysłudze lat uzyskają prawo do renty starczej. Wielu z nich za pomocą nerwic roszczeniowych, agrawacji, mechanizmów histerycznych lub za pomocą świadomej, oszukańczej symulacji będzie dążyło do przyśpieszenia tej upragnio­nej chwili, gdy zostaną uznani za inwalidów, za niedołęgów, za kaleki. My psy­chiatrzy wiemy znacznie lepiej od wszystkich innych kolegów, jak potężnym czynnikiem jest żądza renty. Wiemy też lepiej niż inni, jak słabi bywają leka­rze, gdy chodzi o odmowę zdrowemu, a w każdym razie zdolnemu do pracy ubezpieczonemu, albo odwrotnie, jak potężne bywają siły, które dążą do skru­szenia oporu lekarza, do nagięcia go do żądań owych łowców renty. Zagadnie­nie to urosło u nas do rozmiarów klęski społecznej, na równi z klęską maso­wych zwolnień chorobowych i innych sposobów narażania skarbu państwa na miliardowe straty.

Psychoprofilaktyka gerontologiczna jest tylko wycinkiem złożonego zagad­nienia psychiatryczno-społecznego: jak wychowywać ludzi od dziecka, aby w nich nie powstawały histeryczne mechanizmy osiągania korzyści za pomocą słabości i choroby. Wychowanie starzejących się ludzi powinno iść w kierunku umacniania ich w dążeniu do siły i samodzielności życiowej. Mechanizmy ucieczki w chorobę, szantażu histerycznego, wyłudzania korzyści życiowej za pomocą prawdziwej, agrawowanej lub symulowanej choroby, wytwarzają w człowieku stereotyp dynamiczny, który mści się całe życie aż do późnej sta­rości. Choroba nie powinna ani dziecku, ani dorosłemu pracownikowi, ani star­cowi dawać korzyści. Powinna być traktowana zawsze i bez wyjątku jako nie­szczęście osobiste i zbiorowe. Choroby powinni się ludzie bać. Kto jej pożąda, ten jest źle wychowany. Kto w chorobie choćby bezwiednie upatruje sprzymie­rzeńca, wybawcy lub wspólnika, ten ma już gotowy mechanizm patogenetyczny prowadzący na drodze odruchowowarunkowej do nerwicy roszczeniowej.

Nasze ustawodawstwo socjalne wyrosło z głębokiej troski o człowieka, który w razie utraty zdolności do pracy ma prawo do pomocy społecznej. Ale to pra­wo do pomocy społecznej bardzo łatwo może zdemoralizować, może stanowić niezamierzony apel do chciwości. Człowiek nie kochający pracy, którego nau­czono uważać za największe szczęście płatne nieróbstwo, człowiek zaopatrzony przez złe wychowanie w mechanizmy symulacji histerycznej, człowiek taki nie boi się zniedołężnienia wskutek wypadku, wskutek nieuleczalnej choroby, wskutek starości, lecz przeciwnie pragnie wydać się drugim i samemu sobie nie­dołęgą, bo za to płacą. Zdarza się, że wczasy lecznicze bywają nadużywane w duchu odwrotnym do zamierzonego. Człowiek silny życiowo, dobrze od dziec­ka do walki o byt zaprawiony, boi się zniedołężnienia starczego, myśl o spensjonowaniu odsuwa jak najdalej w przyszłość, a przeniesienie go w stan spoczyn­ku uważa za życiową krzywdę.

Poruszając przykładowo te zagadnienia, daleki jestem od podania w gotowej formie środków zaradczych. Zadaniem działów socjogerontologii i profilaktyki gerontologicznej będzie przebadanie i przemyślenie złożonej problematyki, na której w przyszłości będzie się musiał oprzeć areopag ustawodawców socjal­nych. Nowe ustawodawstwo socjalne musi być tak pomyślane, aby z jednej strony nie krzywdziło ludzi naprawdę chorych i zniedołężniałych, a z drugiej strony, aby wychowywało obywateli w duchu psychoprofilaktyki, a zarazem zabezpieczało skarb państwa przed stratami. Naszym obowiązkiem psychiatrów jest zwracać uwagę zarówno pacjentów i ich rodzin, jak pedagogów i ogółu le­karzy, że praca jest czymś zdrowym i zapobiegawczo korzystnym. Leczenie za­jęciowe uchodzi powszechnie za jeden z najpotężniejszych sposobów rehabili­tacyjnych. To samo dotyczy pracy umysłowej. Musimy zwalczać usilnie i wy­trwale zakorzenione wśród publiczności i niestety wśród lekarzy błędne prze­konanie, jakoby choroby psychiczne i nerwice powstawały z przepracowania i jakoby najlepszym środkiem zapobiegawczym i leczniczym była bezczynność. Błędne te rady powodują olbrzymią absencję chorobową, wytwarzają nastawie­nie hipochondryczne, wpajają już dzieciom zamiłowanie do próżniactwa, a star­ców narażają na rychłe zniedołężnienie fizyczne i umysłowe. Niewątpliwie jed­nym z najskuteczniejszych sposobów zapobiegających otępieniu starczemu jest jak najaktywniejsza praca umysłowa.

Dążenie nowoczesnej psychoterapii do maksymalnego uaktywnienia ludzi starzejących się i starych może napełniać niepokojem tylko ekonomistów krót­kowzrocznych. W rzeczywistości bowiem, przy należytej organizacji pracy, im więcej rąk i mózgów do pracy, tym więcej dla państwa ekonomicznych korzyś­ci, tym mniej zarazem zbędnych wydatków na zaopatrzenie bezproduktywnych starców, roszczeniowców i łowców renty, tym mniej również wydatków na le­czenie psychoz okresu inwolucji i starości. Wprawdzie przedłużanie życia lud­ności pociąga za sobą wzrost chorób wieku podeszłego, jednakże od obowiązku przedłużania ludziom życia nigdy medycyna nie będzie zwolniona. Jeżeli myś­lą przewodnią postępowania psychogeriatrycznego będzie hasło twórczej sta­rości i hasło to będzie się konsekwentnie urzeczywistniać, to chorób wieku po­deszłego, zwłaszcza psychicznych, będzie minimalna liczba. Starcy zaś będą mie­li więcej radości życia, co jest również korzyścią, chociaż nie dającą się przeli­czyć na wartości gospodarcze.

Jeżeli dobrze przemyślane ustawodawstwo socjalne jest ze stanowiska psy­choprofilaktyki błogosławieństwem i daje korzyści gospodarcze zarówno gospo­darce narodowej, jak i zainteresowanym ludziom, to na odwrót musimy stwier­dzić, że złe ustawodawstwo jest największym wrogiem myśli psychoprofilaktycznej. My psychiatrzy znamy dobrze problem leczenia perswazją nerwic rosz­czeniowych. Problem ten napełnia nas goryczą. Wszelkie wysiłki skłonienia roszczeniowca do pracy rozbijają się o jego żądzę renty. Najwymyślniejsze spo­soby leczenia pozostają bezskuteczne. Bezowocność wysiłków leczniczych słu­ży tym ludziom raczej za jeszcze jeden dowód nieuleczalności ich cierpień o ile dla żywotnego, przedsiębiorczego człowieka spensjonowanie jest klęską i urązem psychicznym, jako pierwsze dzwonienie śmierci, o tyle dla roszcze­niowców jest wymarzonym momentem zwrotnym w życiu, od którego zacznie się dolce lar niente. W tych warunkach myśl o spensjonowaniu nie napełnia człowieka lękiem, choć przecież w prawidłowych warunkach myśl o starości i o zniedołężnieniu starczym powinna napełniać niepokojem i mobilizować wszystkie odruchy ochronne. Prawidłowo wychowany człowiek nie tak łatwo godzi się z myślą, że oto wszystko skończone.

Dlatego można zaryzykować taki paradoks: nie bylibyśmy lekarzami, gdy­byśmy poprzestawali na samej tylko medycynie.. Bezproduktywną starość trzeba uznać za chorobą i to za chorobę społeczną. Mylą się ci, którzy sądzą, że psycho- prolilaktykę wieku starczego da się wcielić w życie samymi tylko środkami leczniczymi. W wymiarze medycyny indywidualistycznej tak, lecz w wymiarze medycyny społecznej nie. Jesteśmy tylko częścią olbrzymiej całości. Nerwice roszczeniowe, nerwice w ogóle, zasiłki chorobowe, renty i emerytury ? wszy­stko to tylko częściowo jest zagadnieniem lekarskim. Na powstawanie stanów nerwicowych, zresztą również i na genezę słusznych i oszukańczych roszczeń, wpływają nie tylko błędy lekarzy i błędy organizacji służby zdrowia, ale rów­nież pewne niedociągnięcia wychowawczo-ustawodawcze. Jest naszym obowiąz­kiem stworzyć lub przynajmniej dążyć do stworzenia idealnych norm prawnych. Te nowe normy prawne pozwolą na upowszechnienie lekarskich metod psychoprofilaktycznych, wychowując ludzi w pragnieniu przedłużenia sobie twór­czego okresu starości, wpajając ludziom opłacającą się gospodarczo tężyznę życiową. Renty starcze i inwalidzkie powinny przysługiwać tylko najciężej poszkodowanym, chorym, kalekom, zniedołężniałym starcom, rzeczywiście nie­zdolnym do pracy. Natomiast średnio poszkodowani i chorzy o zmniejszonej zdolności do pracy zarobkowej powinni zamiast renty otrzymywać dodatek rekompensacyjny, tym wyższy, im większą wydajnością w pracy może się pra­cownik ten wykazać, oczywiście caeteiis paiibus, a więc w porównaniu z gru­pą pracowników o tym samym odsetku utraty zdolności do pracy.

Ustawodawstwo musi być tak pomyślane, aby bezczynność i niska wydajność pracy nie opłacały się, natomiast praca i wydajność pracy były dla pracownika- źródłem korzyści życiowych. Wytwarza to zdrowe współzawodnictwo i elimi­nuje udawanie choroby, niedołęstwa i innych przeszkód w wydajności pracy.

Zaopatrzenie emerytalne na starość uregulował dekret z dnia 25 czerwca 1954 (tekst jednolity Dz. U. nr 23, 1958, poz. 97), dwukrotnie nowelizowany, mia­nowicie ustawą z dnia 11 września 1956 (Dz. U. nr 43, poz. 199) i ustawą z dnia 28 marca 1958 (Dz. U. nr 21, poz. 93).

Do jakiego stopnia lekarze pracujący na polu orzecznictwa inwalidzkiego błądzą, niech zobrazuje typowy przykład kazuistyczny. Chodziło o 61-letnią nauczy­cielkę H. S., którą Obwodowa Komisja Lekarska uznała za inwalidkę i zaliczyła do II grupy inwalidów na podstawie orzeczenia psychiatry, wydanego w czasie, gdy nie miała ona jeszcze ukończonego 60 roku życia. Stwierdzono u niej zespół psychoorganiczny. Odwołując się od tej decyzji H. S. przedłożyła świadectwa czterech psychiatrów, którzy nie stwierdzili u niej zaburzeń psychicznych dyskwalifikujących ją do zawodu nauczycielki. Obserwacja w Klinice Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdań­sku wykazała stosunkowo wysoką sprawność intelektualną badanej, wyrażającą się wskaźnikiem Wechslera w skali słownej 115, bezsłownej 106, ogólnie 114. W porówna­niu ze słownikiem wyrażającym stopień jej wykształcenia obniżenie sprawności inte­lektualnej wywołane starzeniem się mózgu wynosiło 15%. Funkcje pamięciowe, zwłasz­cza zapamiętywanie, nie budziły najmniejszych zastrzeżeń. W tych warunkach trudno było mówić o patologicznym zespole psychoorganicznym w znaczeniu demencji starczej, stwierdzono bowiem tylko fizjologiczne objawy starzenia się: nastrój zbyt pogodny (pewien stopień euforii), rozwlekłość w mówieniu itd. Przypadek przytaczam nie tyle z uwagi na stronę rozpoznawczą, co orzeczniczą. Mianowicie komisja lekarska orzekła w odpowiedniej rubryce: ?Wszelka praca przeciwwskazana” z uzasadnieniem, iż ?stan zdrowia Obywatelki nie zezwala na podjęcie jakiegokolwiek zatrudnienia. Ale nie na tym koniec. Z błędu diagnostyczno-orzeczniczego wynikły bowiem konsekwencje sta­nowczo niezgodne ze stanowiskiem nowoczesnej psychoprofilaktyki. Do zainteresowanej wystosowano bowiem pismo jeszcze ostrzej sformułowane: ?…uznanie Obywatelki za zdolną do wykonywania dotychczasowego zawodu jest niemożliwe, bowiem byłoby to niezgodne z faktycznym stanem jej zdrowia oraz byłoby karygodnie krzyw­dzące, wszelka bowiem dalsza praca najemna podjęta na podstawie fałszywych orze­czeń mogłaby się przyczynić jedynie do dalszego pogorszenia obecnego stanu zdrowia”. Zamiast więc zgodnie z naukowym stanowiskiem nowoczesnej psychoprofilaktyki pro­pagować jak najintensywniejsze zatrudnienie umysłowe starzejącej się kobiety, decy­zja ZUS straszy ją rzekomo zgubnymi skutkami pracy umysłowej, narażając ją ? gdyby w zalecenia takie uwierzyła ? na bezczynność psychiczną, która przyczyniając się do niedokrwienia i niedotlenienia tkanki mózgowej właśnie grozi pogłębieniem się star­czych zmian wstecznych mózgu. W orzeczeniu po obserwacji klinicznej uznano ob. H. S. za zdolną do wykonywania zawodu nauczycielki, gdyż stwierdzone metodami psychologii klinicznej obniżenie o 15% sprawności intelektualnej nie jest wyrazem patologicznego zespołu psychoorganicznego, lecz leży w granicach fizjologicznego sta­rzenia się tkanki mózgowej. Zainteresowanej wpojono przekonanie, że zarówno jej praca zawodowa, jak i wszelka inna praca umysłowa wpłynie na jej sprawność psy­chiczną korzystnie i będzie czynnikiem zapobiegającym starzeniu się.

Przy tej sposobności warto poświęcić parę słów propagandzie diametralnie różnej. Jej inicjatorką była Marie Beynon Ray, która w r. 1946 ogłosiła drukiem swoje niezwykłe poglądy. Kobieta ta znana była z niewyczerpanej energii ży­ciowej. Nazywano ją ?nieludzkim dynamo”, ?żelaznym koniem” itd. Nie odczu­wała ona zmęczenia i nawet w okresie starzenia się aktywna była ponad wszel­ką miarę i niespożyta w swej nadludzkiej pracy. Przykładem swoim potrafiła porwać wielu ludzi. W swojej książce pt. ?Why be tired?” (?Po co być zmęczo­nym?”) autorka stara się dowieść, że uczucie zmęczenia, na które ludzie tak często się powołują, aby iść na rękę swojemu lenistwu, wynika ze szkodliwej autosugestii porażającej energię życiową. Jej zdaniem, wmówione sobie uczu­cie zmęczenia stanowi hamulec, który uniemożliwia człowiekowi osiągnięcie stawianych sobie celów w życiu. Przeciwnie, wyrobienie w sobie energii, która by zapanowała trwale nad zgubnym uczuciem zmęczenia, pozwala na prowadze­nie aż do śmierci pełnego życia, na osiągnięcie zamierzonych celów i na zdo­bycie szczęścia. Jej zdaniem, nie jest to kwestią jakichś wrodzonych właściwoś­ci. Każdy człowiek może sobie przyswoić podaną przez autorkę metodę ignoro­wania uczucia zmęczenia i rozwinąć w sobie niesłabnącą energię. Na mnóst­wie przykładów z różnych dziedzin historii kultury i z życia autorka rozwija swoją metodę. Książka jej osiągnęła z miejsca ogromne powodzenie i była roz­chwytywana. W samej Ameryce sprzedano ponad 60 000 egzemplarzy. Różni poważni ludzie wypowiadali się o niej entuzjastycznie, twierdząc, że po jej przeczytaniu w rzeczy samej nabrali niewyczerpanej energii życiowej, zapano­wali nad urojoną słabością, pozbyli się przeświadczenia, że są wątłego zdrowia lub chorowici albo że są nerwowi i muszą się oszczędzać. Tajemnicą metody pani Ray jest właśnie systematyczne ignorowanie wszystkich tego rodzaju ha­mulców życiowych, które prowadzą do rozleniwienia.

Dynamizująca rola ustawodawcy socjalnego jest bardzo trudna, ale w jego ręku leży powodzenie psychoprofilaktyki w ogóle. Dla przykładu wspomnę o zagadnieniu opłacalności pracy i nieopłacalności próżniactwa. Widoki na dobre zarobki nie należą wprawdzie do najszlachetniejszych pobudek, jednakże w życiu, jak wiemy, motorem działań bywa pieniądz. Szlachetne pobudki trze­ba ustawowo skojarzyć z mniej szlachetnymi, aby w przekonaniu ludności pod­nieść rangę społeczną pracy i aktywności, a poniżyć rangę próżniactwa i płat­nej bezczynności. Aby zdynamizować starych ludzi, trzeba stworzyć w istotnym stopniu progresję płacy w miarę wieloletniości ich zatrudnienia. Oczywiście ustawy nie potrafią ogarnąć całego życia. Samo pojęcie pracy bywa w swej treści i zakresie wieloznaczne. Praca domowa kobiet, chociaż jest bardzo cięż­ka, nie należy do wysługi lat i nie daje kobietom żadnych widoków na jakikol­wiek wiek prekluzyjny. Stare babcie pracują bardzo ciężko we własnych gospo­darstwach domowych, chowają wnuki i nikt nie pomyśli o czymś w rodzaju emerytury. Urzędnicze pojęcie pracy wniknęło bardzo głęboko w świadomość ludności. Na pytanie: ?czy pani pracuje?” ciężko zapracowana kobieta odpo­wiada ?nie”. Gdy dodatkowo zapytamy: ?jak to, czy pani spędza czas bezczyn­nie?”, kobieta odpowiada: ?skądżeż, od wczesnego ranka do późna w noc wciąż, mam robotę, ani chwilki nie mam czasu spocząć”. Natężenia pracy stanowiącej wysługę lat nie mierzy się ergometrem. Ktoś odsiadujący swe ?krzesłogodziny” pracuje, zaharowana przy wnukach babcia nie pracuje. Utopijnie sprawiedliwy ustawodawca musiałby uznać pracę domową kobiet za pracę i dokonać dosko­nałego zrównania płci. Ideału takiego nie da się urzeczywistnić, ale dążenie ku niemu powinno ożywiać atmosferę dyskusji nad reformą ustawodawstwa so­cjalnego.