Jest na świecie wielu entuzjastów stosowania psychoterapii, w szczególności psychoanalizy, w leczeniu psychoz endogennych. Z wielu stron zwracano uwa­gę na fakt, że w piśmiennictwie wypowiadano się bardzo skąpo na ten temat w stosunku do psychoz cyklofrenicznych, podczas gdy zagadnienie skuteczności psychoterapii w schizofrenii rozporządza olbrzymim piśmiennictwem, głównie w krajach zachodnich. Można by w pierwszym odruchu zjawisko to tłumaczyć w ten sposób, że samorzutne remisje w depresjach lub maniach endogennych są tak częste i zgodne z prawami przebiegu cyklofrenii, że żaden badacz nie chce się narazić na zarzut poczytywania sobie za zasługę samorzutnego ustąpienia objawów psychotycznych. Odpowiednie wzmianki w piśmiennictwie podkreśla­ją więc raczej zawsze wtórne, pomocnicze znaczenie psychoterapii w leczeniu psychoz cyklofrenicznych. Zwłaszcza w okresie, gdy rozporządzamy wielu sku­tecznymi metodami aktywnego leczenia depresji i manii, nikt poważny nie bę­dzie tracił czasu i sił na wyłączne stosowanie psychoterapii, chociaż powszech­nie uznaje się paliatywne wsparcie aktywnych metod psychoterapii za wskaza­ne i konieczne.

Natomiast przewlekły przebieg schizofrenii, nawet urozmaicony ostrymi epi­zodami psychotycznymi, daje autorom więcej pola do popisu. Wprawdzie i tu­taj zdarzają się częstokroć remisje, jednakże nie występują one z taką regular­nością jak w cyklofrenii i w wielu wypadkach można przypisać poprawę wy­siłkom psychoterapeuty. Jeżeli materiał kazuistyczny jest liczebnie i treściowo dobrze udokumentowany, można wtedy kruszyć kopie o słuszność teorii czyn­nościowego pochodzenia schizofrenii i tym samym jej podatność na psychotera­pię. Prace tego rodzaju zasługują na wiarę, jeżeli przypadki zostały opracowane bez zarzutu pod względem diagnostycznym, tzn. były wszelkie dowody, że cho­dziło rzeczywiście o schizofrenię, i jeżeli nie stosowano równocześnie innych metod klinicznych, dzięki którym być może nastąpiła poprawa.

Nie trzeba sobie oczywiście wyobrażać, aby można było na drodze psychote­rapii uzyskać to samo w psychozach schizofrenicznych, co uzyskujemy metoda­mi terapii aktywnej. Uzyskujemy mianowicie co innego, być może w wielu przy­padkach nawet ważniejszego. Gdyby wolno było zaklasyfikować wartość lecz­niczą psychoterapii według zaproponowanego wyżej podziału na leki syndromolityczne i symptomolityczne, to według wszelkiego prawdopodobieństwa psy­choterapia znalazłaby się w klasie środków symptomolitycznych. Ale działa­nie różnych metod psycholeczniczych na objawy psychoz schizofrenicznych by­wa tak potężne, że nie da się tego czynnika zastąpić żadną z metod sydromoli- tycznych. Czystej wody ?somatycy”, z przekonania, z zasady jatromechaniści, olśnieni osiągnięciami terapii aktywnej, niejednokrotnie dawali wyraz lekce­ważeniu psychoterapii, którą uważali za coś zbędnego i nieistotnego. Byli i są w takim samym błędzie, jak ci, którzy lekceważyliby potrzebę opieki poopera­cyjnej i ograniczali się wyłącznie do zabiegu operacyjnego. Wpływ psycholeczniczy stanowi konieczne i niezastąpione uzupełnienie leczenia aktywnego; ma mianowicie na celu włączenie schizofrenika, który pozbył się dzięki leczeniu aktywnemu psychozy czynnościowej, do życia, od którego wskutek psychozy i wskutek wytrącenia ze środowiska pracy lub rodzinnego chory odszedł lub zo­stał odsunięty. Wytrawny klinicysta widzi efekty psychoterapii w swojej prak­tyce na każdym kroku; widzi też, jak mszczą się na chorych zaniedbania tego czynnika. Właśnie w okresie, gdy pod wpływem leczenia aktywnego chory za­czyna odzyskiwać w stosunku do swoich urojeń i innych produktów psycho­tycznych krytycyzm, właśnie wtedy ześrodkować należy wszystkie dostępne oddziaływania psycholecznicze, aby chorego jak najprędzej zająć otaczającą rzeczywistością, odciągnąć od psychopatologicznych treści i zwrócić ku światu zewnętrznemu. Każdy doświadczony psychiatra wie, że nawroty powstają nie tylko wówczas, gdy chory przestanie zażywać dawki podtrzymujące leków neuroleptycznych, ale również pod wpływem urazów środowiskowych, zaniedbań psychagogicznych lub negatywnych wpływów psychoterapeutycznych, nieste­ty częstokroć jatrogennych. Jednym z najpotężniejszych źródeł psycholeczniczej aktywacji jest dla podleczonych schizofreników intensywne leczenie zajęciowe. A tymczasem ledwie chory w dobrym stanie opuści mury szpitala, już sypią się na niego jak najgorsze sugestie: niech odpoczywa, niech się nie przemęcza, rozchorował się z przepracowania, do pracy się nie nadaje, koledzy będą się z niego śmiali, będą mu wypominali głupstwa, które robił w czasie choroby, pra­codawca nie da mu odpowiedzialnej pracy, ?bo to przecież wariat”, albo w ogóle nie przyjmą go z powrotem do pracy itd. Kłopoty mieszkaniowe, rodzinne, mał­żeńskie, miłosne, zawodowe i wiele innych, które zdrowego częstokroć mogły­by załamać, bywają bardzo szkodliwe dla ozdrowieńców schizofrenicznych. Na­tomiast powrót na łono rodziny, serdeczność przyjaciół i kolegów, życzliwość pracodawcy, zaufanie środowiska, mądre i przewidujące słowa psychoterapeuty ? wszystko to razem stwarza choremu, nawet jeżeli ma on po przejściu psycho­zy poważne ubytki, atmosferę sprzyjającą dalszemu zdrowieniu. Atmosfera ta jest pierwszym etapem i podstawowym warunkiem powodzenia psychoterapii jako czynnika wspierającego aktywne metody leczenia. Łatwo zauważyć, że konieczna tu jest ścisła współpraca psychiatry ze środowiskiem.

Tak pojęta psychoterapia ma znaczenie symptomolityczne. Natomiast marzy­ciele spod znaku psychoanalizy, ale i spod innych znaków, wierzą w możliwość syndromolitycznego działania psychoterapii. Wierzą również w możliwość zu­pełnego wyleczenia schizofrenii za pomocą głębokiej i długotrwałej psychoana­lizy. Z mnóstwa przykładów w piśmiennictwie wystarczy może przedstawić, jak psychoanalityk Schultz-Hencke (1952) wyobraża sobie opanowanie schizofrenii. Obliczył on, że wystarczyłoby zatrudnić 1000 psychoanalityków celem leczenia wszystkich świeżych zachorowań, dzięki czemu zapobiegałoby się koniecznoś­ci hospitalizowania 400 000 chroników. Marzycielski ten optymizm zakłada, że wszystkie kuracje psychoanalityczne byłyby uwieńczone pełnym powodzeniem, dzięki czemu zmora społeczna schizofrenii zostałaby wymazana w zarodku. Optymizm ten, który zresztą podziela mnóstwo psychoanalityków świata, moż­liwy jest tylko dzięki temu, że do sfer tych nie dotarła jeszcze etioepigenetyczna koncepcja struktury psychoz schizofrenicznych. Jest mianowicie tylko jedna jednostka nozologiczna o cechach przewlekłego procesu, prawdopodobnie orga­nicznego i nieodwracalnego ? jest nią schizofrenia prosta, identyczna z defek­tem schizofrenicznym po ustąpieniu ostrych, czynnościowych zaburzeń psycho­tycznych typu paranoidalnego, katatonicznego, hebefrenicznego, również zespo­łów psychotycznych mieszanych lub przynależnych do innych kręgów. Wylecze­nie całkowite psychozy schizofrenicznej oznacza tylko i wyłącznie usunięcie owej nadbudówki psychotycznej. Sam podstawowy proces schizofreniczny po­zostaje nie zmieniony, chociaż natężenie jego objawów może się wahać i wy­kazywać różne nasilenie. Któż by tracił czas na żmudne, czaso- i pracochłonne, indywidualistyczne leczenie psychoanalityczne owych nawarstwionych na prze­wlekłym podłożu psychoz schizofrenicznych, skoro można to osiągnąć metodami aktywnymi w rodzaju sejsmoterapii, insulinoterapii, lekami neuroleptycznymi, śpiączkami atropinowymi (najpotężniejszymi ze wszystkich) itd.? Po co na jed­nego chorego przeznaczać, jak radzi wspomniany autor, 220 posiedzeń psycho­analitycznych jednogodzinnych, jeżeli wymienione metody syndromolityczne potrafią się uporać w znacznie krótszym czasie z najbujniejszymi psychozami schizofrenicznymi i to z daleko lepszym wynikiem i z zapewnieniem trwałości efektu leczniczego, jeżeli spełni się odpowiednie warunki podtrzymania uzyska­nej remisji. Po co, jeżeli i tak nie da się wyleczyć owej prawdziwej schizofrenii, która stanowi trwałe i jak dotąd nieuleczalne podłoże stanu psychotycznego?

Koncepcja nerwicowej genezy schizofrenii, źródło teoretyczne owego opty­mizmu psychoanalityków, zakłada, że świat przeżyć psychicznych schizofrenika jest psychologicznie zrozumiały i że może być bez reszty zinterpretowany psychogenetycznie jako odmiana nerwicy. Różnice miałyby być tylko natury ilościowej, przede wszystkim np. chodziłoby tu o zupełnie swoiste rozluźnienie uczuciowej postawy osobnika wobec świata otaczającego. Właściwość ta mia­łaby się datować od najwcześniejszego dziecięctwa, nawet już od pierwszej po­łowy pierwszego roku życia, a więc od lat niemowlęcych. Już tak wcześnie wskutek zakłóconych warunków środowiskowych miałoby dochodzić do intra- psychicznych powikłań, wyrażających się zahamowaniem emocjonalnej łącz­ności małego dziecka ze światem. Następstwem tego miałoby być wytworzenie się nieśmiałości i lękliwości, ulegających jeszcze w okresie przedszkolnym ner­wicowej hiperkompensacji. Jeżeli na tak przygotowane podłoże padną pewne urazy psychiczne, najczęściej natury seksualnej, to może dojść do stłumienia przejawów życia płciowego, do poczucia winy będącego zawiązkiem urojeń, do zamknięcia się w sobie w znaczeniu narastającego autyzmu, do zerwania kon­taktu z rzeczywistością w znaczeniu dereizmu. Zasadniczo każdy przypadek schizofrenii tłumaczony jest przez psychoanalityków według analogicznego strychulca. Praca analityczna musi dojść aż do pierwszych lat życia i ustalić retrospektywnie sytuację konfliktową, w której zawiązał się ów węzeł drama­tyczny. Zależnie od tej czy innej szkoły psychoanalitycznej ów wczesnodziecięcy dramat wygląda rozmaicie, osnuty jest jednak zawsze dookoła analogicz­nej problematyki, uwypuklającej to ten, to inny aspekt nieporozumień uczuciowo-popędowych malutkiego dziecka z otoczeniem. Niektóre szkoły kładą na­cisk na lęk dziecka przed utratą matki, inne na lęk przed utratą prącia. Te wczesnodziecięce tragedie miałyby być przyczyną zachwianego rozwoju psy­chicznego i stanowić o genezie przyszłej schizofrenii.

Stosownie do założeń teoretycznych układa się też postępowanie psychote­rapeutyczne. Psychoanalityk po szczegółowym ustaleniu istoty konfliktu wczesnodziecięcego i po rekonstrukcji genetycznej zaburzeń musi wkroczyć osobiś­cie i rozegrać na swojej osobie konflikt, wykorzystując w tym celu mechanizmy przeniesienia funkcji z przedmiotu na przedmiot i z osoby na osobę. Lekarz sam staje się np. symbolem ojca i bierze na siebie całą nienawiść chorego do ojca. Odbywa się to dosłownie, nawet cieleśnie. Agresywny schizofrenik może nawet czynnie atakować lekarza, widząc w nim imago ojca. W ten sposób realizuje symbolicznie konflikt, który nie zdołał się rozegrać do końca w chwili zawiązy­wania się węzła dramatycznego. Efekt leczniczy ma polegać na tym, że chory nie potrafi lekarza-ojca ani zniszczyć, ani zmusić do przybrania postawy nie­nawiści. Swoim spokojem, rzeczowymi wyjaśnieniami i opanowaniem afektów lekarz doprowadza w ten sposób do odreagowania na własnej osobie konfliktów wzruszeniowych i do analitycznego wyjaśnienia choremu natury jego psycho­tycznych powikłań.

Wielu poważnych autorów wypowiadało się na te tematy. Krytyka ich opar­ta wyłącznie na wyszydzaniu zawartych w postępowaniu psychoanalitycznym absurdów nie byłaby przekonywająca, gdyby osiągnięte w ten sposób wyniki lecznicze odpowiadały rzeczywiście bodaj w małej części entuzjazmowi i opty­mizmowi autorów odnośnych publikacji i gdyby w rzeczy samej w krajach, w których działa nieprzeliczone mnóstwo psychoterapeutów, schizofreników było coraz mniej. Niestety tak nie jest. W krajach tych szpitale psychiatryczne pękają od nadmiaru schizofreników. U nas psychoanalizy praktycznie biorąc wcale się nie uprawia ani w lecznictwie uspołecznionym, ani w prywatnym, a mimo to psychozy schizofreniczne leczymy z dużym powodzeniem, dzięki cze­mu wystarcza nam znacznie mniejszy niż w owych krajach odsetek łóżek ?psy­chiatrycznych”. Pomyślne te wyniki osiągamy bez psychoanalizy, natomiast dzięki masowemu stosowaniu aktywnych metod w lecznictwie zamkniętym i otwartym oraz dzięki elementarnej psychoterapii, której potrzebę uznają i ro­zumieją na ogół wszyscy polscy psychiatrzy, czy pracują w lecznictwie zamknię­tym, czy otwartym. Często niestety podobni jesteśmy do generałów, którzy wy­grywają bitwy, lecz nie umieją swoich zwycięstw wykorzystać. Chory po ustą­pieniu psychozy zbyt często jeszcze narażony bywa na nawrót lub na przewle­kanie się jego zaburzeń, właśnie dlatego, że zasady psychoterapii nie są jeszcze należycie upowszechnione. Rozczarowania nasze, wciąż jeszcze zbyt częste, przypisujemy nieupowszechnieniu psychoterapii i niedomaganiom psychoterapii społecznej, a bynajmniej nie nieznajomości psychoanalizy, na którą nas nie stać i po której sobie niewiele obiecujemy, jeżeli chodzi o leczenie psychoz endogen­nych. Ten krytyczny stosunek do psychoanalizy podziela zresztą wielu czoło­wych psychiatrów świata. Nie będę tu przytaczał głosów wielu wybitnych kli­nicystów, którzy, nie zaprzeczając dodatniej roli psychoanalizy w leczeniu ner­wic, nie widzą celu stosowania jej w stosunku do psychoz w ogóle, a schizofre­nii w szczególności. Wśród tej krytyki dochodzi jednak niejednokrotnie do ?przegięcia pały” i do zaprzeczania w ogóle wszelkiej wartości nie tylko psy­choanalizie, ale i psychoterapii w ogóle. Skrajne takie opinie są jednak od­osobnione. W poważnych ośrodkach klinicznych i dobrze postawionych szpita­lach, a także wśród przedstawicieli lecznictwa otwartego przeważa przekonanie, że metody oparte na myśli psychagogicznej i na sugestii są nieodzowną częścią i koniecznym uzupełnieniem leczenia psychoz schizofrenicznych. Zresztą po­myślne wyniki stosowania metod psychoanalitycznych w niektórych przypad­kach schizofrenii przypisać trzeba również zmasowaniu dużych dawek sugestii ukrytej. Ukrytej przed chorym i przez lekarzem.

W Związku Radzieckim docenia się w całej pełni rolę psychoterapii w opie­ce nad psychicznie chorymi. Miiller-Hegemann (1961) odbył przed paru laty podróż naukową do tego kraju i widział, że w tamtejszych szpitalach psychia­trycznych przy łóżku każdego podnieconego psychotyka siedział lekarz lub doświadczony pielęgniarz, który przemawiał do chorego, starając się uspoka­jającymi słowami nawiązać z nim łączność. Okazało się, że zasada ta została powszechnie urzeczywistniona i że osoby prowadzące terapię słowną nie od­stępują od łóżka chorego, z wyjątkiem okresów snu i odpoczynku. Ma to bar­dzo dobry wpływ uspokajający w stanach agresywności i podniecenia psycho­ruchowego, zwłaszcza dzięki równoczesnemu stosowaniu w szerokiej mierze le­czenia zajęciowego i oddziaływaniu na chorych w grupach i środowiskowo. Rzecz prosta, do tego celu potrzebna jest ogromna liczba personelu. Tak też jest w istocie. Tenże autor podaje przykładowo, że w szpitalu Kaszczenko pod Mosk­wą, liczącym 1 400 łóżek, zatrudnionych jest 134 lekarzy, 430 pielęgniarek i 700 osób personelu pomocniczego. Te imponujące liczby dają rękojmię właściwej opieki nad indywidualnym chorym i nad zbiorowością, chociaż psychoanaliza w Związku Radzieckim nie jest uprawiana.

W piśmiennictwie światowym nie brak zresztą doniesień, że w pewnych przy­padkach schizofrenii próby leczenia psychoanalitycznego wywoływały pogor­szenie stanu zdrowia albo mówiąc być może bardziej sprawiedliwie nie zdoła­ły powstrzymać fatalnego rozwoju psychozy. Osobiście przed wojną zetknąłem się z kilku takimi przypadkami, w których pogorszenie przypisywano ? słusz­nie czy niesłusznie ? stosowanej u tych chorych psychoanalizie, zwłaszcza grzebaniu w kompleksach seksualnych. Obecnie nasuwa się nierzadko zarzut, że prowadzona w ciągu długiego czasu, często powyżej roku, psychoanaliza w przy­padkach psychoz schizofrenicznych uniemożliwia zastosowanie w porę metod aktywnych. Łatwo wówczas przeciwnikom psychoanalizy urągać, że gdyby w porę zastosowano inne metody, a nie tracono czasu na psychoanalizę, efekt byłby bardziej pomyślny.