W praktyce psychoterapeutycznej ogromną trudność sprawiają nam wyniki badań, w które zaopatrzeni są obficie chorzy hipochondryczni. Dokumenty te stanowią dla chorych argument nie do obalenia: wynik badania EKG z roz­poznaniem podanym po polsku ?uszkodzenie mięśnia sercowego”, wyniki ba­dań soku żołądkowego stwierdzające ?czarne na białym” niedokrwistość itd. ? wszystko to poparte autorytetami wybitnych specjalistów, którzy interpretacje swoje przekazali choremu i zadali mu nieodwracalny uraz jatrogenny. Jeżeli lekarze tak mało czasem wiedzą na temat zależności owych wyników od ukła­du korowo-trzewnego i od bodźców psychogennych, to czyż dziwić sią pa­cjentom, którzy miewają tylko złudzenie wiedzy diagnostycznej, a w rzeczy­wistości są w tym zakresie zupełnymi analfabetami. Zresztą wielu jatromechanistycznie zorientowanych poważnych lekarzy w ogóle nie wierzy w możliwość wpływu czynnika psychogennego na coś tak niby obiektywnego, jak w liczby ujęty wynik badań pracownianych. Dyskusje z niektórymi z nich po prostu nie prowadzą do celu, są oni bowiem wykształceni jednostronnie, ze staran­nym pominięciem lektury prac na temat zastosowania zasad psychoprofilakty­ki i psychoterapii w różnych specjalnych dziedzinach medycyny. Clauser (1960) przytacza przypadek młodzieńca, który umówił się na pierwszą w życiu schadz­kę. Czekał na nią z bijącym sercem. I oto płoche dziewczę pod rękę z innym wielbicielem przechodzi obok siedzącego na ławce młodzieńca. Chwycił go nagły ból serca ze strachem śmierci, słabnącym tętnem i groźnymi objawami, które skłoniły przechodniów do zaopiekowania się nieszczęsnym amantem. Le­karz rozpoznał zawał mięśnia sercowego. Elektrokardiogram zdawał się po­twierdzać to rozpoznanie. W przytoczonej pracy znaleźć można fotokopię krzywych EKG tuż po urazie psychicznym i po szczęśliwie przeprowadzonej psychoterapii. Nie wszyscy tak reagują na zawód miłosny. Można by dysku­tować, czy tzw. cor sensibilę sive nervosum jest sercem zdrowym czy chorym. W każdym razie chorego do dyskusji tej nie trzeba dopuszczać.

Jeżeli nie można wierzyć tak ścisłym dowodom, jak wyniki badań pra­cownianych, to czy można w ogóle czemukolwiek wierzyć? Sceptycyzm tego typu byłby niedorzecznością. Nie chodzi o to, aby interniści zwątpili w war­tość badań pracownianych; chodzi o to, aby liczyli się z możliwością wpływu czynników psychicznych na wartości liczbowe wyników pracownianych. Obraz krwi bynajmniej nie jest wartością stałą i obiektywną. Morfologiczne składniki krwi podlegają sterownictwu centralnemu. Aparatem wykonawczym tego sterownictwa są ośrodki międzymózgowia, w szczególności podwzgórze. Aparat ten jest zawiły, gdyż krzyżują się w nim na zasadach wzajemnego oddziaływania agendy neurowegetatywne i wewnątrzwydzielnicze. Wyświe­tlenie tych zawiłych mechanizmów, od którego równowagi zależy zdrowie wegetatywne i hormonalne człowieka, zawdzięczamy w poważnej mierze bada­niom Gamskiego nad genezą diencefaloz. W badaniach nad centralnym sterownictwem międzymózgowia trzeba mieć ustawicznie na uwadze fakt, że aparat ten i jego funkcje zależą od podniet korowo-psychicznych i nawzajem wywierają wpływ na stan psychiczny człowieka. Układ ten jest więc całkowi­cie zamknięty, włącznie ze składnikiem psychogennym, którego nie wolno pomijać.

Ogólne te sformułowania pociągają za sobą pewne praktyczne następstwa, o których jakżeż często zapomina się, widząc tylko tak zwodniczy symbol jak liczba. Na drodze psychogennej poprzez ośrodki wegetatywne między­mózgowia wywierany jest wpływ na układ naczynioruchowy, dzięki czemu dochodzi do zmian w rozdzieleniu części składowych krwi w sensie ischemii lub staży. Zależeć to może nie tylko od pobudzeń chorobowych w zakresie komory, ale i od stanów afektywnych naturalnych lub sztucznie wywoła­nych w hipnozie. W stanach pobudzenia afektywnego częściej dochodzi do leukocytozy niż do leukopenii. Clauser (1962) wspomina np. o leukocytozie emocjonalnej (Affektleukozytose), która może powstać ze strachu przed ope­racją, np. przy podejrzeniu zapalenia wyrostka robaczkowego. Może to być źródłem trudności rozpoznawczych. W przypadkach tych uśmierzenie lęku wpływa na normalizację obrazu krwi. Mylić też może elektrokardiografia; wzruszenia spowodować mogą skurcze dodatkowe, częściej pochodzące z przedsionka niż z komory, nierzadko o cechach pobudzeń sprzężonych. Zja­wiska te należy odróżniać od arytmii oddechowej, którą tak łatwo wywołać u ludzi obdarzonych pobudliwym sercem. Również psychogeneza częstoskur­czu napadowego jest rzeczą dowiedzioną. Są to sprawy psychoterapeutycznie wdzięczne. Trzeba jednak pamiętać o tym, że jeżeli nie opanuje się często­skurczu napadowego dość rychło, to mięsień sercowy narażony być może na szkody wynikłe z gorszego jego ukrwienia, zwłaszcza u starszych chorych ze zmianami naczyń wieńcowych. Jeżeli przypadek jest powikłany takimi wtór­nymi zmianami organicznymi w mięśniu sercowym, to tym bardziej chory wymaga właściwego podejścia psycholeczniczego; usunięcie w tych przypad­kach lęku za pomocą umiejętnych rozmów uświadamiających bywa ważniejsze niż zażywane przez chorych w nadmiarze lekarstwa.

Zależność naczyń wieńcowych od czynnika psychogennego jest powszechnie uznawana, chociaż nie zawsze z przeświadczenia tego wypływa racjonalne po­stępowanie psychoterapeutyczne. Czynnościowa stenokardia, nazywana rów­nież angina pectoris vasomotorica lub pseudo-angina pectoris, może do złu­dzenia naśladować prawdziwą dusznicę bolesną; uczucie ?gniotu” w klatce piersiowej, lęk, promieniujące bóle ku lewemu ramieniu. Interpretacja EKG w tych przypadkach jest sprawą z punktu widzenia psychoprofilaktyki bardzo odpowiedzialną, łatwo bowiem choremu zadać cios jatrogenny jednym nie­bacznym słowem wypowiedzianym lub napisanym. Jeżeli chorego zdynamizu­jemy, to objawy czynnościowej stenokardii wkrótce ustąpią; jeżeli wystraszo­nego chorego skażemy na bezruch, to już trudno będzie dla niego o ratunek. Łatwiej tu o pomyłkę w interpretacji glektrokardiogramu niż typowych bólów nozamostkowych. Światli interniści zwracają uwagę na to, że nie każdy plaski odcinek ST jest dowodem organicznie uwarunkowanego niedokrwienia mięśnia sercowego. Zjawisko to może powstać na tle wegetatywnych stanów zależnych od wzruszeń i lęków. W ogóle zwraca się uwagę na fakt, że ciężkie niewyrównane zaburzenia krążenia przebiegają raczej bez dolegliwości ze strony ser­ca. Raczej rzecz się ma odwrotnie: utyskujący na bóle i inne przykre dozna­nia okolicy serca chorzy raczej z góry mogą być zaliczeni do kategorii zabu­rzeń czynnościowych. Wiemy przecież, że somatyczne badanie chorych wyszło z mody; lekarze nauczyli się dzięki postępom techniki opierać rozpoznania na wynikach badań pomocniczych. Lekarze w coraz mniejszym stopniu opierają swe rozpoznania na porównaniu całości obrazu klinicznego z badaniami pra­cownianymi. Te ostatnie wyparły niemal doszczętnie obowiązek szczegółowego badania fizykalnego. Stopniowo badania pomocnicze stały się badaniami pod­stawowymi, a badanie fizykalne, wysłuchanie skarg chorego, analiza danych wywiadu ? wszystko to raczej spadło do rzędu elementów pomocniczych. Światli interniści nie mogą się pogodzić z tym, aby wyłącznie na podstawie EKG rozpoznawać uszkodzenie mięśnia sercowego lub niedomogę wieńcową, nawet nie widząc chorego. Nastąpiło nieprawdopodobne zubożenie metod roz­poznawczych; prowadzi ono do błędów i do urazów jatrogennych.

W swoich rozważaniach nad nadciśnieniem tętniczym niektórzy fizjologowie i interniści jakby się czuli spadkobiercami. Lamettriego i jego marzeń o człowieku-maszynie. Układ krążenia można sobie bowiem bardzo łatwo wyobrazić jako urządzenie maszynowe, w którym panować musi stała, automatycznie regulowana ciepłota na wzór kotła parowego; jeżeli w układzie tym coś się popsuje, to ciśnienie idzie w górę i grozi pęknięciem rur, wysadzeniem kotła w powietrze i katastrofą. Takie zapatrywania przejmują chorzy od jatro-
mechanistów i żyją w ustawicznym strachu. A tymczasem żywy układ krąże­niowy podlega stosunkom wprost odwrotnym: najpierw jest strach jatrogenny o grożące rozsadzenie kotła lub inne napięcia wzruszeniowe, a potem, wtórnie, dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego, a z biegiem czasu dojść może do organicznych następstw tego stanu rzeczy. Nadciśnienie samoistne, czyli psy­chogenne, może prowadzić do przerostu mięśnia sercowego; w przypadkach tych opanowanie napięcia emocjonalnego pociąga za sobą normalizację syl­wetki serca. Powiększenie mięśnia sercowego takiej genezy bywa źródłem błędów terapeutycznych. Zarządzanie w takich przypadkach leżenia w łóżku i leki w rodzaju naparstnicy jest pozbawione podstaw logicznych. Zarządzenia te z zasady idą w parze ze straszeniem chorego. Wskazany jest raczej umiar­kowany, a nawet nieumiarkowany ? w znaczeniu zaprawy sportowej ? ruch, przy kontynuowaniu pracy zawodowej. Jeżeli w przypadkach takich dajemy jakieś środki farmakologiczne, to tylko jako nośniki psychoterapii. Chory wie wówczas, że ma zdrowe serce, lecz że stan jego wymaga leczenia przeciwnerwicowego. Nawet stan chorych zhipochondryzowanych jatrogennie poprawia się bardzo szybko; przestają oni drżeć o swoje serce i mierzyć ustawicznie ciśnienie tętnicze. Choremu mamy obowiązek wyjaśnić, że ciśnienie skurczo­we, na które niesłusznie zwraca się największą uwagę, zależne jest w wyso­kim stopniu od napięcia wzruszeniowego. Można się o tym przekonać, mierząc ciśnienie studentom przed egzaminem i po egzaminie: pod wpływem tremy ciśnienie skurczowe u ambitnych i wrażliwych studentów może podskoczyć do 200 mm Hg, po egzaminie zaś obniża się do prawidłowego poziomu. Natomiast daleko większą stabilizacją odznacza się ciśnienie rozkurczowe. Przykłady tego rodzaju działają uspokajająco na wystraszonych chorych i wspomagają potężnie wskazaną w tych przypadkach psychoterapię.

Istnieje też czynnościowe podciśnienie tętnicze; najczęściej bywa ono osob­niczą właściwością fizjologiczną, nie wymagającą jakiegokolwiek leczenia. Skargi podmiotowe chorego bywają takie same, jak przy czynnościowym nadciśnieniu: bóle głowy, zawroty, jakby lekkie osłabienie wzroku, drżenie, nerwowość, łatwe męczenie się, spadek wydajności w pracy zawodowej, zanik chęci do pracy, zwiększona potrzeba odpoczywania itd. Poczucie choroby bywa ‚znowu natury jatrogennej. Są ludzie pełni tężyzny życiowej, czujący się zdrowo, którzy przekonują się czasem” przypadkiem, że mają ciśnienie tętnicze

bardzo niskie albo bardzo wysokie. Ponieważ nie odczuwają dolegliwości, nie mają skłonności hipochondrycznych. Jest bardzo łatwo ludzi tych zhipochondryzować i zneurotyzować. Wystarczy czasem, aby z jakiejś ubocznej okazji zdjęcie radiologiczne ujawniło ?serce kroplowe” i aby niefortunny lekarz udzie­lił choremu na ten temat uczonych objaśnień, stawiających przypadkowe do­legliwości chorego w związek przyczynowy ze ?słabym sercem”. Wyobrażenie takie odbiera odtąd wrażliwemu człowiekowi radość życia. Jeden martwi się, że ma zbyt duże serce, drugi, że zbyt małe; a obydwaj nie mają powodu do zmartwień. Obowiązkiem lekarzy jest szerzyć wśród zdrowych poczucie zdro­wia i spartańskiej tężyzny; również wśród zagrożonych chorobą, a nawet wśród chorych, których cierpień nie wolno lekarzowi wzmagać dodając do nich ja­trogenne nawarstwienia hipochondryczno-nerwicowe.

Chociaż krótką wzmiankę poświęcić trzeba jednostce, z którą przeważnie stykają się interniści, mianowicie anorexia nervosa sive mentalis. W piśmien­nictwie przeważa zdanie, że najczęstszym tłem bywa histeria, jednakże oporne na leczenie przypadki bywają bardzo często natury schizofrenicznej; czasem chodzi o katatonię, hipokinetyczną. Nie włączamy tutaj oczywiście przypad­ków zespołu Glińskiego-Simmondsa-Sheehana. Jak wiadomo, najczęściej zapa­dają na tę jednostkę dziewczęta w wieku pokwitania. Leczenie w warunkach

domowych, gdzie zazwyczaj tkwią czynniki reaktywne, bywa beznadziejne. Natomiast leczenie w klinice, gdzie strona psychoterapeutyczna jest uwzględ­niana, daje najlepsze wyniki, oczywiście pod warunkiem trafnego rozpoznania. Jeżeli sprawa polega na katatonii hipokinetycznej, najlepsze wyniki uzyskuje się za pomocą metod sejsmoterapeutycznych, przy równoczesnym podawaniu insuliny w dawkach wzmagających łaknienie. Jeżeli nie ma cech katatonicznych, tylko sprawa rozwinęła się na podłożu schizofrenii prostej, to najlepsze wyniki uzyskuje się za pomocą wstrząsów kardiazolowych wspieranych rów­nież insuliną oraz psychoterapią. W przypadkach tych oczywiście rokowanie co do zupełnego wyleczenia nie jest pomyślne, jednakże wstręt do jedzenia i za­nik życia popędowego udaje się zazwyczaj bez większego trudu opanować. W klinice zamkniętej podobnie można postępować w przypadkach na tle histerii; jeżeli należycie jest postawiona strona psychagogiczna, to zazwyczaj udaje się w ciągu krótkiego czasu uzyskać znaczny przyrost wagi, napływ energii i ruchliwości oraz podjęcie prawidłowego napięcia dążeń. Niestety psychiatrzy spotykają od czasu do czasu przypadki te zupełnie zaniedbane na skutek niewłaściwego leczenia, które na drodze jatrogennej utrwala tylko i pogłębia chorobliwą motywację głodzenia się. Jeżeli lekarz nie wniknie w środowisko i nie przeniknie konfliktowej sytuacji, wskutek której dziewczę skazuje się stopniowo na śmierć głodową, to nigdy nie uzyska wyleczenia. Jest to jeden z przykładów konieczności opanowania diagnostyki psychiatrycz­nej i zasad psychoterapii.

Źle jest, jeśli lekarze w rozpoznaniu różnicowym nie uwzględniają możli­wości histerycznego naśladownictwa pewnych jednostek somatycznych albo agrawacji w znaczeniu nadbudowy nerwicowej. Za exemplum abhorrens niech służy następujący przykład kazuistyczny, który był przedmiotem pokazu w Polskim Towarzystwie Lekarskim w Gdańsku w 1957 r. (Klossówna).

13-letnia I. Z. przebywała w Klinice Chorób Psychicznych w Gdańsku od 4. XII. 1956 do 12. I. 1957 po wielokrotnych pobytach na różnych oddziałach wewnętrznych. W kwie­tniu 1955 r. leczyła się w jednym ze szpitali powiatowych z powodu ropnego zapalenia zatok szczękowych. Sprawę tę opanowano. Nie było wówczas mowy o gośćcu; OB wy­nosił wówczas 4/9 w okresie gorączki. Od listopada do grudnia 1955 r. przebywała w jed­nym ze szpitali wojewódzkich z rozpoznaniem: polyarthritis rheumalica acuta, myocar-‚ ditis, parotitis. Podobno już przedtem cierpiała na reumatyzm w kilku rzutach. Pogor­szenie nastąpiło po przebyciu anginy. Dziewczynka skarżyła się na kłujące bóle serca, promieniujące do łopatki, na duszność, szybkie męczenie się, brak tchu, bezsenność, brak łaknienia. Przy przyjęciu robiła wrażenie ciężko chorej, była przytomna, oddech miała przyspieszony, czaszka była bolesna przy opukiwaniu, również bolesne były ru­chy głową, ruchy te były ograniczone, czynność serca wynosiła 140/min, liczba odde­chów 34/min. Badanie kończyn dolnych: po stronie prawej ruchy czynne zniesione, sto­pa w ustawieniu szpotawym, zimna; po stronie lewej ślad ruchów czynnych, ruchy bier­ne zniesione. Ruchy bierne w stawach biodrowych ograniczone z powodu bólu. Kręgo­słup w części lędźwiowej kifotyczny, niebolesny na wstrząsanie, o częściowo ograniczo­nej ruchomości w odcinku szyjnym. Dziewczynka nie zaciska dłoni. OB 16/35. EKG: częstoskurcz zatokowy. W czasie pobytu w szpitalu wystąpiła sztywność karku, przy­kurcz palca V ręki lewej oraz wymioty. Wynik konsultacji chirurgicznej: utrwalone więzadłowo końsko-szpotawe ustawienie strony prawej i końskie stopy lewej z dodatko­wym końskim ustawieniem przodostopia w stosunku do tyłostopia; wskazana redresja w narkozie i gipsowe utrwalenie.