ZASTOSOWANIE PSYCHOTERAPII W NEUROLOGII

Zastosowanie psychoterapii w neurologii jest niemałe, nawet w stanach równo­znacznych ? zdawałoby się ? z trwałym kalectwem. Jest zasługą czeskich ko­legów (Stary i in., 1957?59, Miratsky, 1959), że opracowali metodę odruchowo- warunkowego leczenia stanów kurczowych. Spośród 100 leczonych chorych większość przypadków dotyczyła porażeń połowiczych mózgowego pochodze­nia, dotychczas bezskutecznie leczonych różnymi sposobami. W przypadkach niedowładów wykorzystano zachowane odruchy ścięgnowe i okostnowe, w przy­padkach porażeń nawet odruchy patologiczne, do wytworzenia odruchów wa­runkowych, a z nich ruchów dowolnych. Używano zespołu bodźców akustycznych, optycznych i słownych, którymi działano na 2?5 sekund przed absolutną stymulacją aż do jej wystąpienia. Do wytworzenia się odruchów ruchowych warunkowych potrzebne było działanie zespołu podniet:

u    18 chorych   ? 5? 20 razy

u    15 chorych   ? 21? 50 razy

u      8 chorych   ? 51?100 razy

u      3 chorych   ? 100?150 razy

u       1 chorego   ? 300 razy

u       1 chorego   ? 900 razy.

Kontrolowano obiektywnie przebieg leczenia za pomocą elektromiografu. Szybka częściowa restytucja ruchów była możliwa dzięki temu, że połączenia odruchowowarunkowe ułatwiły przebicie się do analizatora ruchowego, który był czynnościowo zahamowany, co bywa w zaburzeniach organicznych przebie­gających bez całkowitego wypadnięcia morfologicznego. Wykorzystano tu pra­wa wyższych czynności nerwowych, przy czym stwierdzono, że najskuteczniej­sze bywają podniety warunkowe słowne.

Inne zadania stoją przed chirurgami i neurologami, którzy mają w opiece przypadki urazów czaszki i mózgu. Jak już wielokrotnie wspominałem, po wy­padku rozstrzyga się los poszkodowanego, który albo odzyska pełną sprawność psychofizyczną, albo popadnie w nerwicę roszczeniową. Sprawa jest ogromnej wagi. Wprawdzie urazy spowodowane wojną nie są aktualne, jednakże mnóst­wa takich przypadków dostarczają wypadki drogowe, przy pracy, w sporcie wyczynowym z pięściarstwem na czele, w bójkach itd. Rozpoznanie wstrząsu lub zranienia mózgu bezpośrednio po wypadku jest rzeczą trudną; na wszelki wypadek zaleca się dlatego w każdym przypadku bez wyjątku przebywanie w łóżku w ciągu około 3 tygodni. Czas ten jest wystarczająco długi, aby po­szkodowany wyrobił w sobie poczucie trwałych następstw w wyniku doznane­go urazu. Działają tu na człowieka i mimowolne sugestie jatrogenne, i nerwico- twórcze wyobrażenia o własnym pokrzywdzonym mózgu, i z troski płynące podszepty otoczenia, i własne, aby wykorzystać ustawodawcze możliwości i uzyskać rentę. Zaczyna się znany nam już korowód, którego wynikiem są agrawacyjne dążności i świadome roszczenia. Z różnych statystyk wynika, że odsetek neurotyzacji po urazach czaszki i mózgu waha się od 22% (Schwarz, 1959) do 57%. Od czegóż to zależy? Otóż niewątpliwie od opieki psychopro- filaktycznej nad urazowcami. Dowiódł tego ponad wszelką wątpliwość wspom­niany autor, gdy w ciągu 6 lat miał w opiece neurologiczno-psychiatrycznej 98 sportowców, którzy doznali ciężkich urazów mózgu (tylko commotio lub contusio cerebri). Opieka polegała na psychagogicznych wyjaśnieniach udzielanych poszkodowanym celem wzbudzenia w nich przeświadczenia, że ich dolegliwości dadzą się przezwyciężyć przy należytym nastawieniu chorego. Gimnastyka lecz­nicza i inne tego rodzaju sposoby miały za zadanie jak najrychlejszy powrót

poszkodowanych do zaprawy sportowej i do tężyzny życiowej. Okazało się, że w grupie tych poszkodowanych nie było ani jednego przypadku wtórnej neurotyzacji. Jest to bardzo pouczające i stanowi wskazówkę, jak należy zapobie­gawczo postępować w przypadkach urazów czaszki, aby nie dopuścić do two­rzenia się wtórnych neurotyzacji. I ta dziedzina woła więc o jak najintensyw­niejsze szkolenie lekarzy w zakresie psychoterapii.

Padaczka leży na pograniczu neurologii i psychiatrii, jednakże składnik psychopatologiczny jest tak doniosły, że stanowczo należy się domagać od neuro­logów jak najgruntowniejszego przygotowania. Jest ono ważne ze względu na psychiczną jakość niektórych równoważników napadowych, np. w padaczce skroniowej, dalej ze względu na częstość powikłań z histerią, następnie z uwa­gi na charakteropatyczne cechy osobowości znamionujące epileptyków, wresz­cie ze względu na rolę psychoprofilaktyki i psychoterapii. Postępowanie z epi­leptykami bywa trudne i wymaga wyrobienia psychoprofilaktycznego. Brutal­ne powiadomienie chorego, że cierpi na padaczkę, bywa ciężkim urazem psy­chicznym, z którego może się już w ciągu całego życia nie podnieść. Padaczka w wyobraźni laików urasta do rozmiarów trwałego kalectwa. A tymczasem umiejętne podejście do chorego może jemu oszczędzić przykrości, przygnębie­nia i niewiary w przyszłość. Zdawałoby się, że administracyjne złączenie po­radnictwa przeciwpadaczkowego z przychodniami zdrowia psychicznego zapew­ni chorym dobre pod tym względem warunki. Jednakże w praktyce bywa czasem inaczej. Sama nazwa ?poradnia przeciwpadaczkowa” straszy i dobija. Wielu chorym można oszczędzić tej zdyskredytowanej nazwy ?padaczka”, nazwy zresztą już dzisiaj naukowo nieuzasadnionej, napady padaczkowe są bowiem zawsze zjawiskiem objawowym, o różnym rokowaniu, często pomyślnym. Ale chory w nazwie takiej widzi zawsze najgorsze możliwości, zwłaszcza jeśli udzie­lający porad neurolog nie jest obeznany z psychoprofilaktyką i nie docenia udziału czynnika psychicznego. W naszych warunkach młode pokolenie neuro­logów jest pod tym względem bardzo pokrzywdzone, a za jego pośrednictwem ? chorzy. Według obowiązujących przepisów, w programie dwustopniowej specjalizacji neurologicznej wymaga się stażu psychiatrycznego nie więcej, jak 3 miesiące. Fakt ten utrudnia w wysokim stopniu właściwą rehabilitację cho­rych na padaczkę.

W związku z tym warto zwrócić uwagę na liczne spostrzeżenia, dotyczące wpływu napięcia uwagi na zapobieżenie napadom padaczkowym. Z doświad­czeń wojennych wiadomo, że napady padaczkowe nie występują u żołnierzy epi­leptyków w chwilach bardzo niebezpiecznych np. w czasie ataku na bagnety, w czasie bombardowania itd. Miiller-Hegemann zwraca uwagę na wyjątkową rzadkość wypadków drogowych, których przyczyną byłby napad padaczkowy. Napady padaczkowe występują najczęściej, wbrew rozpowszechnionym poglą­dom, w chwilach spoczynku i odprężenia. Są chorzy, którzy zapobiegają wy­stąpieniu zbliżającego się napadu, krępując sobie aż do bólu rękę w przegubie noszonym stale do tego celu powrózkiem. Inni zadają sobie ból różnymi przed­miotami metalowymi. Ludowy sposób polega na bolesnym wykręcaniu kciuka. Skuteczność tych barbarzyńskich sposobów tłumaczy teoria dominant Uchtomskiego: obszar pobudzenia pewnego obszaru kory mózgowej prowadzi do zmniejszenia pobudzenia innych obszarów. Obszar pobudzenia bólowego domi­nuje w ten sposób nad obszarem pobudzenia drgawkowego. Taką samą rolę spełnia napięcie uwagi w czasie zadania bojowego żołnierza; góruje ono nad dominantą pobudzenia padaczkowego. Miiller-Hegemann posuwa się tak da­leko, że pozwala matce epileptyczce na pielęgnowanie małego dziecka, byleby tylko zadaniu temu poświęcała z poczuciem odpowiedzialności jak najinten­sywniej napiętą uwagę. To potężne napięcie uwagi stanowi dominantę zdolną zapanować nad grożącym napadem padaczkowym. To samo dotyczy kierow­ców. Epileptycy pouczeni o tych faktach psychoprofilaktycznych tworzą so­bie na podstawie własnego wewnętrznego doświadczenia skuteczne sposoby zapobiegania zbliżającym się napadom padaczkowym. Osobiście, gdy udzielam porad chorym, nie posuwam się aż tak daleko, ale zawsze dążę do tego, aby chory wytworzył w sobie zaufanie we własne siły i wiarę w przyszłość, oczy­wiście niezależnie od zwykłych zaleceń farmakologicznych, dietetycznych i hi­gienicznych, za pomocą których zredukować można napady padaczkowe trwa­le do zera.

Poniższy przykład kazuistyczny jest pouczający pod wielu względami: 1) rzu­ca światło na zagadnienie predyspozycji typologicznej w patogenezie reakcji nerwicowych, 2) stanowi ilustrację urazu jatrogennego, który dotknął dwukrot­nie osobnika predysponowanego, 3) dostarcza dowodu ścisłego sprzężenia, któ­re powinno zachodzić między psychoprofilaktyką i psychoterapią ? jest to myśl przewodnia nowoczesnej psychoterapii, 4) daje wgląd w prostotę i skuteczność psychoterapii; każdy lekarz potrafiłby dokonać takich samych cudów, gdyby miał zrozumienie dla psychogenezy odczynów nerwicowych i gdyby sobie przy­swoił najprostsze metody psychoterapii.

Chory C. S., nauczyciel 1. 30, przebywał w jesieni 1962 r. na Oddziale Nerwicowym Kliniki Chorób Psychicznych w Gdańsku. Rodzina charakteryzuje go jako człowieka, który od dziecka przejawiał cenne zalety charakteru: bardzo pracowity, solidny, zgod­ny we współżyciu rodzinnym, ambitny, może tylko nieco bojaźliwy i bardzo dbały o swoje zdrowie. W 24 roku życia ukąsił go w rękę domowy kot, który po kilku dniach zaginął. Chory przypomniał sobie, że przed dwoma laty w tejże miejscowości zmarł mężczyzna z powodu wścieklizny po ugryzieniu przez psa. Lekarz, do którego się udał, potwierdził jego obawy i zalecił leczenie szczepionką przeciw wściekliźnie. Słowa leka­rza wprawiły go w stan przerażenia; zaczął odtąd obserwować siebie i interpretować różne doznania jako zwiastuny rozwijającej się wścieklizny i zapowiedź zbliżającej się śmierci. Popadł w stan tak ciężkiego przygnębienia, że przestał pracować i wychodzić z domu, przestał o siebie dbać. Można z nim było rozmawiać tylko na temat choroby. Dowiedział się, że okres wylęgania wścieklizny może trwać 6 miesięcy i dłużej. W tym stanie półtora miesiąca przebywał w Szpitalu w Choroszczy, gdzie stwierdzono natrętny charakter lęku przed zachorowaniem na wściekliznę (lyssophobia), zmian organicznych nie stwierdzono. Zauważono objawy nadmiernej pobudliwości układu autonomicznego, np. żywy i długotrwały dermograizm czerwony. Chory trwał uparcie przy swym prze­świadczeniu, że objawy wścieklizny mogłyby się jeszcze ujawnić. Myśli tych nie po­trafił odpędzić, chociaż przekonano go o ich niedorzeczności. Oświadczył, że uspokoi się dopiero, gdy minie okres inkubacji. Dręczyła go obawa, czy nie zgłosił się na lecze­nie zbyt późno. Insulinoterapia złagodziła te objawy. Przypadkowa choroba gorączko­wa wznowiła jego obawy, żę są to właśnie pierwsze objawy wścieklizny. Po wypisaniu ze szpitala wciąż jeszcze czekał na śmierć, jednakże po upływie 6 miesięcy zaczął sobie stopniowo uświadamiać, że może jego obawy były bezpodstawne i zaczął powoli powra­cać do normalnego życia. Po roku był zupełnie wolny od wszystkich tych objawów, podjął pracę i studia, które ukończył chwalebnie. Jako nauczyciel zażywał jak najlep­szej opinii. Jego stan psychiczny był nienaganny.

Pewnego dnia został potrącony przez motocykl, po czym 2 tygodnie przebywał na od­dziale chirurgicznym szpitala z powodu wstrząśnięcia mózgu. Nieprzytomność trwała około 1 doby, żadnych dalszych następstw wypadku nie stwierdzono. W stanie dobrym został wypisany. W domu rodzina zauważyła wybitną zmianę w zachowaniu: chory stał się przygnębiony, płaczliwy, mało ruchliwy, pełen dolegliwości hipochondrycznych, oczekiwał groźnych następstw doznanego urazu. W klinice skarżył się na bóle głowy, zawroty i inne dolegliwości, był bardzo przygnębiony, stracił wiarę w możność odzys­kania zdrowia i zdolności do pracy, cała uwaga ześrodkowana była na samoobserwacji różnych czynności fizjologicznych, w których się dopatrywał zaburzeń. Rzecz ciekawa, że swoje obawy sprzed sześciu lat oceniał krytycznie; z uśmiechem wspominał swoje obawy zapadnięcia na wściekliznę lub zarażenia drugich tą chorobą: nie podawał rąk na powitanie, używał własnych naczyń stołowych, które sam po sobie zmywał itd. Wi­dział też analogię z obecnym swym stanem, powoływał się jednak na fakt, że rzeczy­wiście tym razem doznał urazu mózgu, tak iż teraz już nie może być mowy o hipochondrii.

Mimo zalegania nastroju przygnębienia, udało się nawiązać z chorym dobrą łączność psychoterapeutyczną. Okazało się, że poza niepamięcią z okresu wypadku i czynnoś­ciowym upośledzeniem zdolności zapamiętywania chory nie doznał obniżenia spraw­ności intelektualnej w wyższej mierze. W pracowni psychologii klinicznej (dr n. biol. Ruszczyńska) stwierdzono w skali Wechslera pewne zaburzenia uczenia się i kierowa­nia zasadami abstrakcyjnymi oraz małą zdolność uogólniania i pojmowania dłuższej, bardziej zawiłej instrukcji słownej. Wskaźnik wyniósł 93, a obniżenie sprawności inte­lektualnej 16%. Pneumoencefalografia wykonana w Zakładzie Radiologii w Gdańsku (prof. Grabowski) wykazała: ?Komora boczna lewa nieco szersza szczególnie wyraźnie w obrębie rogu czołowego, który wykazuje zaokrąglenie górnozewnętrznego zarysu; w przestrzeni podpajęczynówkowej na sklepistościach mózgu i w obrębie szczeliny podłużnej mózgu widoczne rowki, ich szerokość po stronie lewej budzi podejrzenie zmiany zanikowej; obraz odpowiada gliozie niewielkiego stopnia półkuli lewej”. Chory skarżył się na bezsenność, jego skargi ześrodkowywały się wyłącznie dokoła możli­wych następstw urazu mózgu. W rozmowie chory dawał wyraz przekonaniu, że choruje, bo go postraszyli. Co do lęku przed wścieklizną, to lekarka, do której się zgłosił, na- krzyczała na niego, że za późno się zaczyna leczyć. Ludzie we wsi opowiadali mu, że ów mężczyzna, który umarł na wściekliznę, również przed śmiercią jeździł na zastrzyki szczepionki. Tak samo obecnie mówią sąsiedzi, że znają wypadki, że po wstrząsie móz­gu ludzie chorują latami lub są nienormalni. Obecne osłabienie może być właśnie ozna­ką jego zniedołężnienia. Chory wyrażał żal, że żaden z lekarzy, ani po ukąszeniu przez kota, ani po urazie głowy, nie zadał sobie trudu wytłumaczenia mu, że mu nic nie grozi. Psychoterapia polegała na rozmowach z chorym, w których wyjaśniono mu w przy­stępnych słowach istotę jego dolegliwości hipochondrycznych. Niebawem uzyskano ra­dykalną zmianę nastroju chorego, który postanowił wrócić do pracy pełen radości i za­pału.

Pouczający ten przypadek wart jest bardziej szczegółowej analizy. Niewątpli­wie w osobowości chorego od najwcześniejszych lat tkwiła pewna predyspozy­cja, wyrażająca się lękliwością i nadmierną troską o zdrowie. Nieostrożne sło­wa lekarki, do której chory się zwrócił po ukąszeniu przez kota, padły więc na grunt podatny. Całe otoczenie straszyło go grożącą wścieklizną. Nie wszyscy jednak w tych samych warunkach reagowaliby jednakowo. Są ludzie przeczu­leni i są gruboskórni, większość ludzi przeciętnych ma prawidłową reaktyw­ność, mniej więcej pośrodku tych dwóch skrajnych typów. Lekarze powinni się w swym postępowaniu liczyć raczej z możliwością przeczulenia, które łatwo pro­wadzi pod wpływem urazów jatrogennych do reakcji nerwicowych. Nie zawsze wiemy, przeważnie nie wiemy, od czego zależy taka wzmożona reaktywność usposabiająca do odczynów hipochondrycznych. Łatwo uporać się z tym za­gadnieniem, przylepiając takiemu typowi etykietę psychopaty. Nazwa ta nic nie wyjaśnia. U naszego chorego stwierdziliśmy po doznanym wstrząśnieniu mózgu pewne zmiany w pneumoencefalogramie. Może to są zmiany pourazowe, ale a nuż zmiany te dałoby się stwierdzić i wcześniej, gdyby te same badania kliniczne wykonano przed laty. Owa predyspozycja mogła więc być uwarunko­wana organicznie, ale etiologii zmian gliotycznych w mózgu nie udało się do­ciec. Za dwukrotny wybuch ciężkiego odczynu hipochondrycznego odpowie­dzialne są w tym przypadku urazy jatrogenne w znaczeniu bezpośrednim i po­średnim. Bezpośrednie urazy jatrogenne polegały na nieostrożnym i nie dość wnikliwym informowaniu chorego o skutkach czy to ukąszenia przez kota, czy wstrząśnienia mózgu. Uraz jatrogenny pośredni polega na złej popularyzacji wiedzy lekarskiej. Zamiast rzetelnej wiedzy ? plotki. Straszą one nie tylko lu­dzi ciemnych, ale i światłych. Najskuteczniejszą psychoprofilaktyką jest właś­ciwie postawiona akcja popularyzacji wiedzy lekarskiej, akcja, która by nie straszyła, lecz uspokajała, uśmierzała lęk, wpływała na stany wzruszeniowe ludności poprzez rozum. Trudno sobie wyobrazić, aby lekarz oddawał się tak samo niedorzecznym obawom hipochondrycznym, jak chorzy nerwicowi, którzy nie znają fizjologii, a na tematy z zakresu patologii mają jak najbardziej nie­dorzeczne poglądy. Trzeba jednak zaznaczyć, że i lekarze miewają ciężkie sta­ny hipochondryczne, chociaż lęki ich ubrane są w szaty słowne i pojęciowe ni- by-naukowe. Można by powiedzieć, że strach o własne życie przyćmiewa lu­dziom rozum, również lekarzom. Ich hipochondria ma jednak zazwyczaj treść nie tak prymitywnie niedorzeczną i można łatwiej trafić im do przekonania argumentami naukowo-klinicznymi. W każdym razie przeciwdziałanie szkodliwym poglądom popularnonaukowym w dziedzinie medycyny jest najistotniej­szym orężem psychoprofilaktyki, nie dopuszcza do powstawania podobnych do przedstawionego wyżej odczynów hipochondryczno-nerwicowych i ułatwia psy­choterapię. Jest więc współzależność psychoprofilaktyki i psychoterapii. W opi­sanym przypadku nie dokonaliśmy cudu. Lęk przed wścieklizną ustąpił, gdy chory uświadomił sobie, że najdłuższy nawet okres inkubacji jednak musiał się już skończyć i że mu już nie grozi wścieklizna. Wyleczyły go więc rzetelne in­formacje lekarskie. Gdy po raz drugi zapadł na podobny stan po urazie czaszki, zadanie nasze było trudniejsze i wymagało więcej trudu. Lekarze nie szczędzili jednak czasu i wysiłku, aby choremu dowieść przesady w jego obawach, wy­jaśnić psychogenezę nawarstwionych wtórnie idei hipochondrycznych i tchnąć w chorego otuchę i zapał.