Medycyna psychosomatyczna
Uwagi powyższe bynajmniej nie dotyczą tylko i wyłącznie dziedziny nerwic i psychoz. Metody psychoanalityczne wyszły daleko poza obręb psychiatrii, a może nawet najmniej pola do popisu mają w zastosowaniu do psychoz sensu, stricto. Natomiast największe zaufanie chorych zdobyli sobie psychoanalitycy, głównie w Stanach Zjednoczonych, w dziedzinie chorób wewnętrznych. Ruch na tym polu nazwano medycyną psychosomatyczną. Od dawna było wiadomo, że ogromna część chorych leczących się u internistów wykazuje objawy nerwicowe, chociaż dolegliwości tych chorych wskazują na umiejscowienie w określonych narządach wewnętrznych. Chorych tych można dzielić na ?czystych” nerwicowców, których narządy wewnętrzne nie wykazują żadnych zmian, i na pacjentów z powikłaniami nerwicowymi.
W tym ostatnim przypadku wchodzą w rachubę dwie możliwości: albo narządy wewnętrzne są pierwotnie chore, a pacjent na tym podłożu rozwija wtórnie nadbudowę nerwicową, albo też na odwrót, za pierwotną sprawę uznać trzeba stan nerwicowy, a schorzenie narządu wewnętrznego uznać trzeba za dalsze stadium ciągłego procesu nerwicowego. W praktyce spotyka się obydwie możliwości patogenetyczne. W pierwszym przypadku jakieś przypadkowe cierpienie narządowe daje choremu przeświadczenie ciężkiej choroby somatycznej. Dzieje się to chyba tylko wyjątkowo w sposób samorzutny. Najczęściej przeświadczenie takie powstaje pod wpływem bezpośrednich lub pośrednich urazów jatrogennych, które zdolne są nawet bardzo odpornego psychicznie człowieka załamać lub zhipochondryzować. W drugim przypadku również ogromną rolę odgrywa zazwyczaj hipochondryzacja jatrogenna. Mianowicie niewinny objaw fizjologiczny, np. częstoskurcz, chwilowa arytmia, przemijająca somatyczna choroba, błaha niestrawność, wypadek, który nie spowodował nic, prócz przestrachu itd., w wyobraźni człowieka dorosłego lub dziecka urasta do rozmiarów trwałych objawów nerwowych. Takie szkodliwe interpretacje często niestety pochodzą bezpośrednio od lekarza, ale równie często wina lekarzy jest tylko pośrednia, tym pośrednikiem mianowicie jest nadmiernie troskliwe otoczenie, które straszy. Następuje szereg przeciwcelowych zarządzeń, rzekomo zapobiegawczych: unikać wysiłków, przerwać naukę szkolną, wziąć zwolnienie chorobowe, starać się o wczasy lecznicze, trzymać się ostrych zakazów dietetycznych, mierzyć stale gorączkę i ciśnienie krwi, wykonywać EKG, badać mocz, krew, być pod stałą kontrolą lekarza itd. Wkrótce jest już gotowe nastawienie hipochondryczne, które jest zawiązkiem stanu nerwicowego. W tym okresie jeszcze wszystko może się okazać odwracalne, jeżeli chory zetknie się z lekarzem zorientowanym psychoterapeutycznie. Jeżeli jednak chorego nadal się straszy, błahy stan nerwicowy ulega przewleczeniu (chronicy- zacji), powstają spaczone odruchy warunkowe, stany napięcia i lęku oraz ogólny zanik aktywności życiowej. Szkodliwy tryb życia chorego, błędy diety, brak ruchu, niewiara we własną sprawność i wiele innych takich czynników ? które miały służyć profilaktyce, a służą czemuś odwrotnemu, gdyż stanowią negację zdrowej myśli zapobiegawczej ? wszystko to odbija się ujemnie na
czynnościach ustroju. W ten sposób czynnościowe, psychogenne, z ujemnych sugestii powstałe objawy nerwicowe ulegają z biegiem czasu somatyzacji. Następstwem tej konwersji jest początkowo rzekome, a potem już rzeczywiste niedomaganie określonych narządów, najczęściej ex inactivitate. W ostatecznym wyniku chory przedstawia splot objawów zarówno psychogennych, jak i somatycznych, i trudno wówczas orzec, które z nich są pierwotne i które ważniejsze.
W ruchu psychosomatycznym są blaski i cienie. Do blasków trzeba zaliczyć fakt, że ruch ten zdołał otworzyć oczy internistom i innym somatykom na ogromne, decydujące znaczenie czynnika psychogennego w patogenezie schorzeli traktowanych dotąd przez nich jako czysto somatyczne. Ruch ten przeciwdziałał więc bardzo korzystnie jatromechanistycznym poglądom na polu fizjologii i patologii. Ruch ten wywarł również pewien dodatni wpływ na psychiatrów, zmuszając ich mimo woli do zainteresowania się diagnostyką internistyczną, chorobami somatycznymi, medycyną kliniczną w ogóle. Ruch psychosomatyczny przywrócił wielu psychoterapeutów medycynie, zmusił bowiem ludzi, którzy odeszli od medycyny, zajmując się tylko psychologizowaniem, do współpracy i do dyskusji z przedstawicielami medycyny klinicznej. Ruch ten ma również tę niewątpliwą zasługę, że spopularyzował wśród ludności krajów zachodnich zagadnienie nerwic, a zarazem zapoznał ją z częstością schorzeń na tle psychogennym i z potrzebami tej dziedziny medycyny. Dzięki temu uzyskano zasadniczą zmianę w przydziałach pieniędzy publicznych, które dzięki uświadomieniu władz i fundatorów zaczął płynąć potężną strugą na cele psychiatryczne.
Do cieniów ruchu psychosomatycznego zaliczyć trzeba następujące aspekty. Przede wszystkim ruch ten od samego początku wychodził z założeń psychoanalitycznych, tzn. z wyobrażeń mechanistycznych na temat intrapsychicznej walki popędów, rozgrywającej się pod progiem świadomości. Osnute dookoła tych wyobrażeń teorie miały charakter spekulacji, przemawiających swoją prostotą do przekonania każdemu, nawet poważnym lekarzom. Nie wszystko jednak co proste jest odbiciem rzeczywistości. Pojęcia psychodynamiczne nie uwzględniały bowiem psychofizjologicznej strony procesów chorobowych, do których należały i należą zaburzenia nerwicowe. Powstały w ten sposób dwa skrajne bieguny. Na jednym stali niewzruszenie somatycy, którzy nie chcieli widzieć i nie chcieli włączać w rozważania etiologiczne czynnika psychicznego, na drugim biegu usadowili się psychoanalitycy, którzy z równą przesadą ignorowali w coraz wyższym stopniu somatyczną stronę patogenezy nerwic. Tak jak kiedyś psychoanalizę poparli laicy, nielekarze, tak samo ruch psychosomatyczny wciągnął w swe szeregi mnóstwo psychoterapeutów, których bardziej pociągały spekulatywne dociekania niż rzetelna kliniczna praca badawcza. Dla entuzjastów medycyny psychosomatycznej, którzy się rekrutowali i rekrutują w ogromnej liczbie spośród psychoterapeutów laickich, język klinicystów stał się niedostępny, zbyt somatyczny, za mało spsychologizowany. Współpraca internistów z psychoterapeutami ogranicza się dlatego do rzadkich indywidualnych przykładów obustronnego zrozumienia. Natomiast ogromne rzesze wolno praktykujących psychoterapeutów, przeważnie nielekarzy, nie rozumieją oczywiście zagadnień klinicznych i biorą się ochoczo do psychoterapii chorych klinicznie nie przebadanych, bez ustalonego rozpoznania. Wskutek tego jeden i ten sam przypadek inaczej wygląda w ujęciu klinicysty-somatyka, a inaczej w ujęciu psychosomatycznym. W ujęciu pierwszego chory cierpi na ?nerwicę narządową”, tj. schorzenie danego narządu, które nie wyraża się uchwytnymi zmianami anatomopatologicznymi, tylko miejscowym zaburzeniem układu neurowegetatywnego. W ujęciu psychosomatycznym nato
miast chory narząd symbolizuje konflikt intrapsychiczny, a dochodzi do schorzenia na drodze psychodynamicznej.
Stare spory somatyków i psychików są pozostałością dualistycznych koncepcji, między którymi badacz musiałby dokonywać wyboru albo w kierunku składnika somatycznego, albo psychicznego. Tymczasem człowiek jest jednością psychofizyczną i w mózgu jego dokonują się procesy psychofizjologiczne, które nigdy nie są ani czysto psychiczne, ani czysto somatyczne, lecz właśnie integralnie sprzężone. Jest błędem jednostronności, jeżeli badacz widzi tylko zjawiska psychiczne, a cielesnych nie chce widzieć, uważając je za epifenomeny. Równie nienaukowym błędem jest ignorowanie zjawisk psychicznych, które w innym znaczeniu miałyby być epifenomenami. Wśród psychiatrów panuje zamęt, wywołany wkraczaniem w dziedzinę psychiatrii pojęć genetycznych, biochemicznych, fizjologicznych, które domagają się przyporządkowania pojęciom psychopatologicznym. Powstał dlatego ruch, zmierzający do kwantyfikacji objawów psychopatologicznych. Chodzi o zatarcie granicy między pojęciami jakościowymi, którymi operuje psychopatologia, i pojęciami ilościowymi, stanowiącymi świat terminów nauk ścisłych. Jeżeli wyrzekniemy się z góry poglądów jatromechanistycznych, może uda się w przyszłości zunifikować nazewnictwo (A. Bilikiewicz i J. Landowski, 1973).
